Comments 373
Каковы же были сигналы
Просто оно выдавало так много сообщений об усталости
Так МЧС себя иной раз ведет. Шлет кучу штормовых смс: если что произойдет – а мы же вас предупреждали, а нет – ну и ладно. Очевидно, что все начинают игнорировать такие "предупреждения".
В целом - верно. Вот только для некоторых людей отслеживание этих сигналов - регулярная работа, за которые они получают деньги. Хотя и не всегда эти люди профессиональны, а то и вовсе - находятся в штате.
Да и некоторые мои знакомые после таких СМСок переставляют машины в более безопасные места.
В Самаре около берега Волги круглый год висит табличка "Выход на лёд запрещён". При этом толщина льда зимой достаточная для перехода пешком, а иногда - и движения на машине. Стандартная зимняя картина - на набережной стоит машина МЧС, а рядом с ней два сотрудника курят и смотрят, как через Волгу массово идут люди.
Лет двадцать назад переправа была официально открыта, регулярно проверялась сотрудниками, а при сильных морозах ставились регулировщики, чтобы управлять потоком машин (дистанция или реверсивное движение). А сейчас - вот так.
Так получается дешевле, проще и безопаснее, чем запрещать и регулярно кататься в разные стороны по 5-10 километров от этой "дороги жизни"
В некоторых городах в средней полосе на домах круглый год висят таблички "осторожно сосули". Если что - вас предупредили...
Помню, бывало, идёшь по лесу по туристической тропке — вдруг табличка "Осторожно, кабаны!" Или "Осторожно, медведи!" При этом ни малейшего намёка на то, какие именно действия следует предпринять дабы проявить оную осторожность.
Быть осторожным. :)
Смотреть по сторонам, не лезть посмотреть "а что там шебуршит в кустах", а по возможности — вообще не ходить в эту сторону.
Бить в кастрюли, барабаны, трубить в горны, взрывать петарды.
Кстати, да. В местах, где есть дикие животные, вроде, рекомендуется постоянно издавать какой-нибудь громкий звук: петь, разговаривать, слушать музыку из колонки и т. д. Чтобы все медведи, волки и кабаны не натыкались на вас случайно.
За это можно от егеря огрести. Во всяком случае за петарды.
Дік простіе ж действия - воТка, балалайка - медвед уже танцует. Желудей рассыпал - кабан канкан пляшет.
А если серьезно - не ходите по такой "туристической" тропе, где может медведь/кабан задрать. А еще лучше - вооружайтесь
А еще лучше - вооружайтесь
А если медведь отберёт ружьё?
То нужно быть ещё осторожнее.
А на этот случай у меня проездной второе ружьё!
Таким нехитрым образом мы, видимо, придём к тому, что по лесу надо перемещаться исключительно в бронированном снегоболотоходе с танковой башней и спонсонами со сдвоенными лазпушками.
А если медведь отберёт ружьё?На этот случай стоит предварительно спилить мушку
Вспомнился другой анекдот)
Мужик пошел на медвежью охоту и ему удалось выследить и пристрелить
бурого медведя. Едва рассеялся пороховой дым, его похлопал кто-то
по плечу. Обернувшись, мужик увидел огромного черного медведя,
который тут же отобрал у него ружье.
- Ну что, дядька? — сказал медведь. — Ты завалил моего братана,
теперь у тебя только два варианта: либо я тебя загрызу либо трахну.
Короче говоря, мужик решил, что еще поживет :)
Через пару месяцев, отлежавшись в больнице, он купил новое ружье
и решил отомстить за поруганную честь. Выследив черного медведя,
он пристрелил его, но, едва рассеялся пороховой дым, его снова
кто-то похлопал по плечу. Он обернулся и увидел огромного свирепого
медведя гризли, который тут же отобрал у него ружье. - Ну что, мужик? — поинтересовался гризли. — Ты только что завалил
моего братана, и теперь у тебя только два варианта: либо я тебя
загрызу прямо здесь и сейчас, либо вступлю с тобой в половую связь
в особо извращенной форме.
И мужик снова решил, что еще не настало время умирать :)
Выйдя через полгода из очередной больницы, он снова прикупил
крупнокалиберное ружье и отправился в лес, думая только о мести.
Расправа была короткой и ужасной. Извращенец гризли умер, а мужика
снова кто-то похлопал по плечу. Он обернулся и увидел огромного
белого медведя, который тут же отобрал у него ружье. - Ну признайся, мужик, — сказал медведь, глядя ему в глаза, — ты ведь
ходишь сюда вовсе не на охоту :)
Медведь: Мужик, ты чего орешь?
Мужик: Вот заблудился. Кричу — может кто услышит.
Медведь: Ну я услышал! Тебе что, легче стало?
Заранее спиливать мушку?
А еще лучше - вооружайтесь
Только не ружьями, а медвежьими спреями.
Просто необходимо немедленно настрожиться! Если не насторожился, то всё...
Есть бюджет под все эти действия сейчас? И есть желание нести персональную ответственность за провалившихся глупцов? - это то, что первое будет у чиновника в голове.
Извините, а мне полезно получать заранее информацию о том, что что-то может случиться.
Так же и врачи многие заранее говорят что вредно, а что нет и что лучше делать (не все конечно на руку чисты или правы).
А как уж поступит с этой информацией сам человек - это его проблемы. Лечить\спасать конечно же его будут, но предупреждали же! :)
Предупреждён - значит вооружён. Ну, или попал под сглаз)
Даже если кто-то будет игнорировать, кто-то будет брать на вооружение и реагировать на что-то уже иначе. Где-то подстелет соломку, где-то не пойдёт дворами, а где-то поставит камеру с освещением.
Даю информацию заранее: с вами может что-то случиться.
Проблема этой информации в том, что она совершенно бесполезна без конкретики по рискам. Как у лекарств - перечисление побочных эффектов не имеет особого смысла без вероятности их возникновения. Вы вряд ли будете пить таблетки от простуды с 10% вероятностью смерти, но для лекарства от рака это скорее приемлемый риск.
Нельзя помогать решать те проблемы, о которых клиент не догадывается.
Нет смысла акцентировать на препаратах тем, кто не знает, что ему это вообще угрожает.
Мой опыт говорит о том, что о критических рисках не думает почти никто. И не принимает их во внимание на регулярной основе.
Так что сперва - оповестить о том, что проблема существует.
Потом - что она касается лично каждого конкретного.
И только после этого - говорить о таблетках или лечении.
В чём польза информации про 10% для конкретного потребителя? Такие числа имеют смысл для большой выборки (миллион накормили, сто тысяч умерло). С точки зрения индивидуума вероятность смерти трансформируется в малоосмысленно-умозрительные "как бы 50%" — "или умру, или не умру". Ну, максимум, в "вроде, не умру, но может таки умру".
Согласен, но ситуации бывают разные как и врачи.
А вот Вам конкретные примеры предупреждений:
лечите зуб сейчас, иначе придется коронку ставить (персональная рекомендация заранее)
не ешьте много сахара - диабет\кариес (а это уже более расширенное)
SMS: "Сегодня очень много зараженных гриппом в Казани, предупреждаем о новой вспышке эпидемии. Вот Вам ссылка на рекомендации "
Примеров много может быть. Конкретных при чем. Не нужно слишком что-то абстрактное придумывать.
Кто-то заранее себе сено подложит, а кто-то просто ничего не станет делать. Главное информировать заранее, что часто и делается, а это лучше, чем молчать сидеть и не информировать. Особенно когда речь идет о мчс
Бывает хуже.
Они про "жечь костры запрещено" шлют.
Каждый день.
В крупном городе (там разве что в парке можно развести и даже обычный костер — заметит персонал).
На каждую симку (я для кого честно указываю на кого регистрация? то что симки находятся в одном месте все — ничего не значит?)
Пришлось выяснять как РСЧС этот заблокировать целиком потому что ну ДОСТАЛИ спамом.
А что за город? Первый раз слышу про такие оповещения через смс
Из крупного города можно выехать, разжечь костер в лесу. Посмотрите новости Курганской, Свердловской и Челябинской новостей, очень много лесных пожаров, есть люди, которые продолжают жечь костры все равно.
Ах, да, я забыл, нельзя покинуть Омск)
Перечень абонентов - это уже операторы определяют сами. И фильтрация там может быть вредна, поэтому ее вряд ли будут использовать.
Тот самый мальчик из притчи, который кричит "волки!", а когда реально волки, всем уже на него фиолетово)
А о чём предупреждали? Режим ЧС же не вводится. Т.е. это нормальная погода.
Так ведь всё очевидно. Есть пороговое значение вероятности, например, 20%, при котором срабатывает предупреждение. Предупреждение срабатывает. Но событие не происходит - всё-таки вероятность ненаступления критической ситуации 80%. Означает ли это, что нужно игнорировать будущие предупреждения? Для дурака - да, для гомо сапиенса - нет. Просто нужно учитывать, что это предупреждение о высокой вероятности, а не о гарантированном наступлении
Это было бы правдой, если бы на длинном диапазоне времени действительно в 20 случаях из 100 в среднем за предупреждением следовали проблемы. На самом же деле получается что-то вроде 1 случая из 100. Это предупреждение содержит ровно ноль полезной информации, P(шторм|предупреждение получено) ≈ P(шторм|предупреждения не было).
Скорее всего, нет там никакой системы оценки вероятности. Просто какому-то чиновнику вставили пистон когда-то за то, что перед штормом не было предупреждения, и он включил автоматическую рассылку.
"И если в нашем доме вдруг завоняло серой, мы просто не имеем права пускаться в рассуждения о молекулярных флюктуациях — мы обязаны предположить, что где-то объявился черт с рогами, и принять соответствующие меры, вплоть до организации производства святой воды в промышленных масштабах." (с) читайте классиков
Откуда взята статистика? Вы уверены, что в 99/100 случаях на всей территории, где было распространено предупреждение не произошло никаких происшествий? Или может вы считаете, что раз лично вам прислали СМСку, то за такую дерзость как минимум всю европейскую часть России должен накрыть ураган Катрин? Смело
Чисто субъективная оценка вероятности, не более того. Никакой корреляции этих смсок с последующими опасными ситуациями не наблюдается. Вообще.
А эту СМСку, простите, шлют всем жителям европейской части России, если хоть где-то на её территории ожидается ураган? Тогда может просто перестать тратиться на смски и развесить везде плакаты вида "Товарищ! Помни, что где-то на территории РФ сейчас непременно плохая погода!". Можно даже Васю Ложкина привлечь к рисованию иллюстрации.
А если СМСка всё таки рассылается более точечно, то я считаю, что если за этой смской лично у меня почти всегда следует погожий солнечный денёк, то по всей видимости и у остальных её получателей не было вырванных с корнем столетних дубов и бурных селевых потоков.
Ну лично у меня после таких СМС всегда что-то дует, идёт невыносимая жара или ещё что-то.
Правда всё что я делаю после таких СМС — закрываю (или открываю) форточки и окна на лоджии и на площадке. И надо признать помогает: у соседей, которые так не делают окна выбивало пару раз.
А если СМСка всё таки рассылается более точечно, то я считаю, что если за этой смской лично у меня почти всегда следует погожий солнечный денёк, то по всей видимости и у остальных её получателей не было вырванных с корнем столетних дубов и бурных селевых потоков.
Судя по тексту подобных СМС, которые получал я, рассылается оно в пределах области. И, что характерно, после такого сообщения где-то в области обещанное таки как правило происходит.
Это как общанный прогнозом дождь, который незаметно может пройти на другом конце города или даже на соседней улице.
Маленькая выборка помноженная на когнитивные искажения, которые идут в дефолтной прошивке гомо сапиенса приводит к тому, что ценности от этих сообщений не сильно больше, чем от смс-гороскопов. Тельцам сегодня лучше держаться подальше от деревьев!
А ещё в новостройках постоянно срабатывает противопожарная сигнализация, от строительной пыли при ремонтах или при продолжающейся пусконаладке системы после сдачи дома.
В итоге, за первые 2-3 года проживания люди настолько привыкают игнорировать противопожарную сигнализацию, что о реальном ЧП скорее узнают из домового чата в телеграме, чем в живую.
Спасибо, интересно! Хотелось бы еще примеры из более близкой области — ИТ :) думаю там хватает своих нюансов и последствий.
Жаль что "Пока гром не грянет..." до сих пор актуальна практически во всех сферах..
К счастью, в ИТ нет таких ярких и страшных катастроф.
Но все эти причины рукотворных катастроф отлично объясняют многие проблемы, с которыми ИТ-компании сталкиваются. Так что это просто яркие метафоры, с которыми можно идти к руководству. Мол, хотите Бхопал или Фликсборо? Экономьте дальше.
От последовательного игнорирования проблем, коррупции и до отсутствия аудита безопасности при изменении архитектуры и более сложно сочинённых решений, приводящих к катастрофам, обрушениям систем и так далее - в ИТ встречаются ровно те же истории. Просто результаты не столь наглядные.
Сразу вспоминается "Маринер", который (но это не точно) из-за проблем в программировании упал.
Ну или вот у "Тойоты" какие-то бока были в ПО, из-за которого чуть меньше сотни людей погибло: https://www.edn.com/toyotas-killer-firmware-bad-design-and-its-consequences/
Хотя сколько тут эффективного менеджмента и коррупции сложно сказать, может просто люди ошиблись.
Но я это к тому, что наверняка есть случаи.
2 года назад как раз вскрылось.
Последние 20 лет компания Post Office пользовалась софтом, который из-за внутренней ошибки ложно сигнализировал о кражах и растратах, совершённых сотрудниками. Суммы "выявленных нарушений" порой превышали сотню тысяч фунтов стерлингов.
За это время было вынесено 39 обвинительных судебных приговоров. Некоторые сотрудники занимали деньги и закладывали свои дома, чтобы избежать этого. Один сотрудник даже совершил самоубийство.
Общее число жертв системы - свыше 2,5 тысяч человек.
Возможно, стоит включить этот случай или приведённые вами во вторую часть.
Спасибо большое!
А Индия, Бхопал? Классический пример эффективного менеджмента.
Индия вообще страна с удивительным отношением к ТБ. Интересно, у них электрики официально считаются расходниками?
В Индии люди до сих пор живут на заражённой после Бхопала территории. Их оттуда даже не пытались вывозить и релоцировать даже временно.
Там все считаются расходниками. Не только электрики.
Да вот там проблема, насколько помню, была не в индийцах, а в американском менеджменте, который, как и в каждой озвученной выше трагедии, захотел снизить издержки.
Неплохо описано у Кларксона в книге про национальную езду
Бхопал будет во 2 части обязательно, эта авария наглядно демонстрирует один из сложносочинённых выводов.
А Фукусима? Ярчайший пример игнорирования всех и вся. На всякий случай - катастрофа случилась не от цунами. А от "умелых" действий по его ликвидации.
Насколько помню - не совсем так. Прежде всего, здание резервной дизельной электростанции было построено на неудачном месте и не рассчитано на цунами такой величины, да и сама станция тоже на такое цунами не была рассчитана. Если бы дизельная электростанция могла работать после цунами, то тяжелых последствий можно было бы избежать.
Именно так. Станция цеплялась за жизнь, но её угробили. То, что проект был корявый - чистая правда. Типовую равнинную станцию поставили на берегу океана. Дизеля уцелели, но запас топлива смыло нафиг. Даже если запустили бы, то это мало что дало бы - ВСЁ управляющее оборудование было в подвалах. Затопленных
А дальше...
После землетрясения большая часть персонал просто забила болт, и уехала домой, спасать родных.
Те, что остались, до конца отработали краткие инструкции, но не полностью, из-за обесточивания. Часть задвижек не закрылась дистанционно. А насколько безопасно идти закрывать их вручную они не знали - дозиметрии их не учили. И в инструкциях об этом не говорилось.
Инструкции отработали до конца и ждали прибытия инженеров для дальнейшего ремонта\перезапуска.
Два инженера (один запасной), которые должны были это возглавить, утонули по пути, в одной машине. В их инструкциях не было пункта что они должны прибыть на станцию раздельно. Руководство станции из-за такой "мелочи" беспокоить не решились.
Руководству корпорации было пофиг что на ней творится, они были заняты решением вопросов отселения и компенсаций в правительстве.
Когда руководство наконец посетило станцию, давление в одном реакторе достигло критического значения и нужно было производить аварийный сброс пара в окружающую среду. Это побоялись сделать в присутствии начальства, ждали до отъезда. Вскоре после отъезда реактор взорвался.
Ремонтники забили болт на радиолиз воды (просто не знали), дожигатели водорода не работали из за обесточивания. В результате произошли взрывы водорода на блоке и в хранилище отработанных стержней.
Когда дотянули ЛЭП чтобы запустить насосы охлаждения, оказалось что их нельзя подключить ни штатно - шиты под водой, ни напрямую - не то напряжение. Чтобы было понятно какие там насосы - каждый реактор сразу после останова испарял 6 ТОНН воды в СЕКУНДУ.
Вот такие пироги с котятами.
Фукусима - нет, там изначальное проектирование было кривое и не учитывало возможность затопления и потенциальное цунами. Об этом даже предупреждали, но безрезультатно.
А вот то, как устраняли последствия - тот ещё треш и угар
Позволю себе самоцитирование:
☢️ Блок №3 пострадал из-за цунами больше всего. Фатальной ошибкой в его конструкции стало размещение главного распределительного щита в подвале: его затопление закрыло доступ к питанию насосами и к контрольным приборам. Из-за этого сутки не было вообще никакой информации о состоянии реакторов
☢️ У работников АЭС оказались подходящие краткие инструкции (в виде чек-листов) на случай аварии. Ни одна из них не предполагала полного обесточивания энергоблока
☢️ Крайне негативное влияние оказала бюрократия. Конечно, никаких 26 уровней согласования не было, как иногда пишут, но и оперирующая компания, и государственные службы работали с крайне низкой оперативностью. Начальника нельзя беспокоить, а самому принимать решения тем более нельзя.
Для понимания: только через 8 дней пожарные службы смогли обеспечить регулярным электричеством один из блоков. При том, что до ближайшей энергосети было всего 6 километров (несколько часов работы двух оперативных ремонтных бригад)
☢️ Аварийные бригады всё внимание уделяли блоку №3, проблемы прочих блоков были оставлены их сотрудникам (см.: бюрократия). В итоге Фукусима стала проблемой 4 энергоблоков, а не единственного
☢️ Несогласованность взаимодействия структур. Эвакуацию японцы запустили весьма оперативно: на следующий день. Но из-за того, что не было единой координации, группы населения перевозили на небольшое расстояние, порой даже в сторону АЭС. Отдельные группы оказались перевозимы 6 раз за первый день. Это было бы смешно, если бы жертвами такой несогласованности не стали тяжёлые больные из специальных клиник: при эвакуации из 250 человек умер каждый пятый
☢️ В 2002 году в Японии была проведена оценка вероятности крупных катастроф. Для Фукусимы сценарий был описан предельно точно: землетрясение, цунами, затопление АЭС, обесточивание, катастрофа. Руководство на данный отчёт никак не отреагировало
☢️ Каждый легально может оказаться поблизости от Фукусимы: в 2 километрах продолжает функционировать дорога, откуда видны трубы АЭС. Уровень радиации там достигает 400 мкР/ч (при норме не выше 30)
☢️ Японское правительство в несколько раз повысило допустимый уровень радиационного фона, чтобы сократить радиус зоны отселения с 45 километров до 10.
И недавнее землятресение в Турции тоже добавьте.
Там уже текста на 17 минут, а я ещё хочу пару случаев тиснуть)
Попробую, но не обещаю
Проще дать ссылку на книгу "Необыкновенное и грозное в природе [Александр Павлович Муранов]".
Например:
Человечество издавна страдало от нашествия горных драконов, как образно называют сели в народе. Об этом свидетельствуют многочисленные упоминания в разных литературных памятниках древности. Например, во время знаменитого извержения вулкана Везувия в 79 году нашей эры, когда под пеплом был похоронен античный город Помпеи, гигантский селевой поток, сошедший с крутых склонов вулкана, уничтожил город Геркуланум. Сель мчался с такой скоростью, что никто из жителей не смог спастись от него бегством.
18 августа 1891 года в Тироле сель превратил одну из цветущих долин Австрийских Альп в каменную пустыню. Он шел в виде вала высотой в 3–4-этажный дом, разрушил железнодорожное полотно и много жилых домов.
Большие неприятности причиняют селевые потоки в США, особенно в Кордильерах. Известно несколько случаев, когда сели всей своей мощью обрушивались на Лос-Анжелес — крупнейший город в штате Калифорния.
Этот город со своими обширными предместьями расположен у склонов хребта Сан-Габриель (система Кордильер). Влажные и теплые воздушные массы, приходящие с просторов Тихого океана, поднимаются по скатам хребта, охлаждаются и выпадают снова в виде мощных ливней.
И тогда вниз устремляются бурные потоки. Они смывают со склонов разрушившиеся горные породы и увлекают их за собой, ломая по пути массу деревьев.
В конце декабря 1934 года из-за ливней возникли селевые потоки в ущельях Пикенз и Холл. Первый разлился на ширину около ста метров и обрушился на город Ля Кресчента, а второй поток вторгся в город Монтроз. Затем, миновав эти города, оба потока слились и достигли города Глендейля. Здесь, забив улицы грязью и камнями, сель парализовал движение. 500 домов было разрушено, погибло 84 человека.
Из современного 2021 год:
В коллекцию багов — РСЗО Patriot: как один маленький баг угробил 28 американцев.
https://drgrand.livejournal.com/60060.html
Плохая новость состояла в том, что туловище, когда переписывало старый код, вставило вызов этой процедуры не во всех случаях, где требовалось. Кое-где остался старый расчёт времени.
Вуаля! В системе завелось ДВА внутренних значения времени, используемых при расчёте РАЗНЫХ параметров. Различие между ними накапливалось тем сильнее, чем больше времени прошло с момента включения.
К счастью, в ИТ нет таких ярких и страшных катастроф.
А Ариан-5? А новый Боинг?
За Ариан-5 большое спасибо, добавлю его в один из пунктов. До вашего комментария не слышал.
А что с новым Боингом? (Хотя там с каждым новым Боингом что-то не то)
Два новых боинга зарелизили в Африку, предварительно соптимизировав тестировщиков. Результат немного предсказуем — 350 мёртвых африканцев
Уронили несколько самолетов и-за бага прошивки. Вроде как руководство знало что летать не безопасно, но полеты не прекратили и пока писали заплатку в итоге уронили еще один самолет. Выживших не было.
Жесть(
Спасибо за объяснение
Баг-то был не в прошивке, баг был в архитектуре.
В нескольких местах. Говорят (denokan?) — и в экономии (один датчик в базе и второй за доплату) и в ПО (ошибочность данных можно получить получить из данных других датчиков).
Вроде как раз denokan объяснял что ошибочность получить можно из данных других датчиков только с некоторой вероятностью. Потому что для получения приборной скорости надо из путевой скорости векторно вычесть скорость ветра (известную только по прогнозу), а потом сделать поправку на атмосферное давление.
Вот только недетерминированных алгоритмов нам в самолётах и не хватало...
Там есть некий "допплеровский измеритель скорости и сноса", ЕМНИП. Показывает скорость относительно земли в двух проекциях.
Он даст вам путевую скорость, как получить из неё приборную, непосредственно влияющую на способность самолёта держаться в воздухе — я написал выше.
А снимать скорость воздуха относительно самолета напрямую - не вариант?
Из очевидных решений видится расположение маленького свободновращающегося винта, как, например, на Штуках
И к нему - генератор. Чем быстрее вращается винт, тем больше вырабатывается ток и тем больше набегающий поток воздуха
Всё уже придумано, это решение называется "трубка Пито".
Проблема в том, что она, как и любой другой датчик, может отказать.
Уже 100 лет как меряют) Видели короткие стержни, торчащие вперёд (иногда из носового обтекателя, иногда - на крыльях или на небольших пилонах)?
Это оно и есть, только принцип работы немного другой. Меряют разницу давлений воздуха "в лоб", по вектору движения, и по нормали к этому вектору, отсюда считают скорость.
Проблема в том, что показания датчика воздушной скорости, что вентилятора, что трубки Пито, зависят от угла атаки, то есть угла между осью датчика и набегающим потоком. Получается взаимосвязанная триада — угол атаки, давление, инструментальная скорость.
Для простоты — представьте, что самолёт падает плашмя (плоский штопор). Насколько реальными будут показания вашего вентилятора?
С боингами произошло наложение ошибки в архитектуре самолёта на плохую подготовку пилотов. Рекомендую прочитать обе статьи Оканя, он разбирает как технические, так и организационные истоки катастроф:
https://dzen.ru/media/denokan/katastrofy-737max-chast-pervaia-62e0ef1d9a8aaa62e931e2ab
https://zen.yandex.ru/media/denokan/katastrofy-737max-lovushka-ot-boinga-62e1e6691f7e273a88e4ff81
Изначальная причина была в конструкции. Чтобы догнать аирбас по экономичности, решили поставить их двигатели (своих равноценных не оказалось), но они оказались слишком большого диаметра. Поэтому пришлось несколько менять размешение двигателей, что привело к изменению аэродинамики - самолет стал неустойчив в полете. Чтобы это исправить надо было перепроектировать планер, но это долго и дорого, решили поставить автомат, который бы компенсировал дефект. При этом анонсировалось, что никаких изменений в пилотировании для новой не требуется и переучивать пилотов не надо. Вроде даже в первых вариантах руководств об этом автомате не упоминалось, считали, что все будет происходить "невидимо" для пилота. Ну, и еще выяснилось, что сертификация происходила с нарушениями, то ли силами самого Боинга, то ли прикормленных экспертов.
Это все взято из открытых источников.
А как же «Хитоми»? Ярчайший пример непрофессионализма управленцев и программистов. Где каждый понятии не имел что и зачем он делает.
Добавил во 2 часть Ариан-5)
Катастрофа с Боингами МАХ, по сути, была проблема с IT.
Нет, там системная проблема. Изменили аэродинамику, провели как незначительную модификацию, не требующую сертификации, самолет оказался склонен к штопорению, это скрыли от контролирующих, ради безопасности по-быстрому добавили недокументированную фичу в автопилот (энергичный вывод из начинающегося штопора), датчиков скорости было много, но тут софтописатели не знали про кворумирование и брали скорость только с одного, плюс не анализировали никакие другие параметры, ту же высоту полета, скорость ниже критической - нос вниз. Отказ датчика - энергичные действия системы, на большой высоте кульбиты, неоднократно, жалобы на это игнорировались, на малой - хряп в землю. Первый раз и это списали на пилотов, второй - не получилось.
С кворумированием там более сложный прикол — архитектурно оно достигается на другом слое, уже после обработки ПО. То есть ПО выдаёт команды исходя из показаний "своих" датчиков, а уже к этим командам применяется кворумирование (двухканальное, ха-ха-ха) на стороне исполнительных механизмов.
А где-то даже и вовсе без него обходились, скажем индикация у каждого пилота независимая, её уже сами пилоты "кворумируют".
По крайней мере, я так где-то читал.
Софтописатели в авиации пишут строго то, что требует заказчик. Шаг влево или вправо — код не будет принят и сертифицирован. Так что ошибка уровнем выше — в инженерах, разрабатывавших общую архитектуру самолёта.
Каждый из двух компьютеров получает информацию только с датчиков своего борта и может обмениваться ей со вторым компьютером программно. Но требования перекрёстного контроля по датчику угла атаки поставлено не было.
К IT-катастрофе можно, в принципе, отнести знаменитую (даже на Западе) "Неделинскую катастрофу". Да, как ни странно, IT, только программирование там было "железячное" (релейно-контакторное, 1960й все же), и, говоря современным языком, все случилось потому, что перед дедлайном под руководством эффективного менеджмента решили отлаживать сбоящий алгоритм (криво работающий программный токораспределитель) на "боевой" системе (заправленной ракете).
Проблема же ещё и в том, что "с нами это не произойдёт". Или "что снаряд дважды в одну воронку не падает".
А он падает. И это происходит. И в ИТ нет таких катастроф, чтобы было наглядно и доступно объяснено, что бездумно экономить глупо, что экономить на безопасности - опасно, что форсировать решения без внятных тестов - чревато и так далее.
Ну почему нет?
В этом году миллионы людей в Канаде ДВАЖДЫ сидели сутки и более без интернета, мобильных и стационарных телефонов и телевидения. Грохнулась вся завязанная на интернет телеметрия и управление (светофоры, к примеру).
Причина - кривые апдейты от Циско, которые крупнейший канадский провайдер Роджерс накатил на свои сервера. Если учесть что его сетями пользуется ещё ряд провайдеров...
Сисадмины седели на глазах...
Хотелось бы еще примеры из более близкой области — ИТ
Ну вон падения боингов 737MAX, когда боинг сам себя проверял и сертифицировал. А потом автоматика самолёты в пикирование отправляла, когда с датчиков фигня приходила.
Ну вот например, довольно известная в узких кругах история, https://oldmann.livejournal.com/225657.html
ИТ?
Ну а типовые примеры ж :)
История c Therac-25 — несколько трупов.
История с RTP/2 (тут вообще чисто софт для планирования работы но тоже трупы)
История c Ariane-5 — трупов не было. Большие финансовые потери.
История с Маринер-1 — тупо неверно записаный код. Жертв нет но угробленная на старте машина.
История с Mars Climate Orbiter — фунты с ньютонами перепутали
История с Heartbleed
Ну почему все забывают «Хитоми» ? Это же классика экономии на специалистах.
А еще "Скиапарелли".
Два классических примера когда каждый разработчик понятия не имеет откуда берутся и что означают данные, которые он обрабатывает. И что с ними будут делать в дальнейшем.
А что такое "RTP/2"? Гугл и уточка мне ничего вразумительного не выдали.
Программа планирования лучевой терапии от ЕМНИП, Multidata International. В ПО не видимо не было механизмов контроля правильности ввода информации и вообще не хватало приёмов защитного программирования. Система рассчитывала дозу на основе конфигурации экспонируемой области, задаваемой защитными блоками. Изначально их использовалось четыре, но в какой-то момент врачам захотелось использовать пятый и они его беспрепятственно нарисовали в программе, которая так же "безошибочно" приняла явно ошибочный ввод. И выдала совершенно ошибочные результаты, применение которых вело к гарантированному переобучению. При этом, никто не обратил внимания на необычные результаты, выдаваемые программой, мало того, специалисты должны были вручную проверять расчеты программы, но никто этого не делал, результаты сразу шли в работу и пока персонал придерживался стандартных методов ввода информации, никаких проблем не было. В итоге несколько летальных исходов по причине переоблучения.
Возможно в IT нет таких катастроф (на текущий момент времени), но вот убытков от IT "не правильной" деятельности выше крыши. То космический аппарат улетит бороздить просторы вселенной из-за запятой не в том месте, то боинг падает.
а пост главного инженера на момент аварии был вакантен 6 месяцев
Напомнило из недавнего поста на хабре.
Лаура Изуриета, глава отдела рисков в Silicon Valley Bank, благоразумно уволилась из банка еще в апреле 2022 года, и на ее позицию не могли найти человека почти целый год (совпадение? не думаю!)
Сюда и Чернобль с РБМК-1000 забросить можно чем не жертва оптимизации просто не такой агресивной.
Скорее Фукусима. Там целый букет "эффективных" решений
Там даже на уровне архитектуры всё было хреново организовано, что резервные системы находились в подвале, который был затоплен в первые минуты.
И оптимизации были серьёзнее. И службы спасения привозили пострадавших обратно к станции из-за отсутствия синхронизации. И десятков смертей уже при вывозе людей можно было бы избежать.
И конечная точка: большую часть облучённой территории стали считать безопасной после банального снижения норм безопасности, а не устранения последствий.
Есть в сети любопытные записки об авариях на АЭС
Дэвид Локбаум: поучительные притчи об АЭС
https://glav.su/forum/2/1447
Тут на хабре есть статья про АЭС Сан-Онофре. Тоже весьма поучительно.
"Ошибка в коде, стоившая целой АЭС"
https://habr.com/ru/companies/timeweb/articles/670774/
Я с вами не соглашусь. ИМХО Чернобыль это именно работа менеджмента. Как помню из рассказов коллег, там столкнулось два начальства. Федеральное и местное из УССР. Одни требуют немедленных испытаний к "красной дате", другие требуют продолжать выработку. Тот факт, что переходные режимы у реактора для этой задачи не рассчитывались, никого не смутил.
Так что именно ЧАЭС имеет смысл еще раз упомянуть. Это пример менеджеров в госструктуре, сами себя проверяем, сами решаем. Если в других примерах исполнитель игнорировал нормы заданные регулятором, то тут именно регулятор определил отсутствие норм и последующую катастрофу.
У меня про тестирование, ошибки в архитектуре и спешку есть другие кейсы.
Советские катастрофы я не брал в расчёт в том числе потому, что многие отмахнутся от них только потому, что они были в СССР, а значит, для капитализма не свойственны.
По сути. Чернобыль - про спешку, конечно. Про двойное подчинение и проблемы с тестированием
Тут вы совершенно правы
Не только и не столько. В конце концов, руководство деньги не экономило, проводились модернизации и все прочее. В частности, один из факторов аварии на ЧАЭС - проводимые испытания генерации собственных нужд на выбеге генератора, что делалось из самых благих побуждений, для повышения безопасности.
Но есть и прямая вина руководства в аварии ЧАЭС. Это игнорирование предшествующей аварии на ЛАЭС, проходившей по похожему сценарию и закончившейся частичным расплавлением ТВЭЛов. По предыдущей аварии было разослано информационное письмо с сомнительным статусом и все, типа руководство вас предупредило.
руководство деньги не экономило, проводились модернизации
игнорирование предшествующей аварии на ЛАЭС
Некоторое противоречие вижу я
Нет здесь противоречий. Если руководство не экономит и делает на совесть, это не означает, что остальные барьеры на пути катастрофы тоже в норме, а среди менеджмента и принимающих решения всегда окажутся компетентные люди.
Купер Кольз тоже не экономил. Но проигнорировал прямые советы пересмотреть остойчивость. А ведь тоже не дурак, опытный моряк и всё такое.
ИМХО в данном случае Чернобыль таки мимо, он не из-за экономии, а из-за тогдашних порядочков в отрасли.
Фукусима - в точку!
Ченобыль - мимо. В Чернобыле аварию сделала смена,это правда. Но они нашли недокументированный режим работы реактора (считалось что этот режим невозможен).
Нашли, в попытке исправить всеми возможными и невозможными способами свою ошибку. При нормальной системе руководства, смена окончательно заглушила бы реактор (как и положено по инструкции), написала докладные записки и всё.
Но основным потребителем ЧАЭС была загоризонтная РЛС раннего предупреждения. И смена прекрасно представляла себе ЧТО с ней сделают за незапланированное обесточивание РЛС...
А все реакторы подобного типа потом переделывались..
И никого из тех кто в тот день был на смене, уже нет.
А читателю расскажите, пожалуйста, ЧТО с ней сделают?
Испытания были перед остановкой реактора для техобслуживания, и план испытаний включал в себя, помимо прочего, остановку реактора. Так что ни о каком незапланированном обесточивании речи идти не могло, всё было запланировано и все потребители переключились на другие источники энергии (в процессе "уронив" реактор в йодную яму, из-за которой всё и случилось). Кроме того, это был всего лишь один из энергоблоков.
Так что РЛС тут точно ни при чём, операторы боялись либо сорвать сроки начала ремонта, либо самого факта что у них реактор заглох.
Про йодную яму, вы упомянули.И про ремонт тоже. Вроде всё логично. И не страшно. Вы забыли упомянуть о планируемом времени запуска реактора ПОСЛЕ ремонта. Яма - это минимум сутки невозможности запуска. Я не знаю, на сколько по времени был запланирован ремонт. Вполне возможно, что гораздо короче.
Я не утверждаю что именно РЛС была причиной. Но то что тянули они его всеми способами, чтобы скрыть ошибку - это точно.
Почему, вполне. Наконечник стержня это что? самый что ни на есть эффективный менеджмент.
И до Чернобыля авария с РБМК уже была.
С государственными предприятиями, имхо, сложно сводить именно к конкретному эффективному менеджменту, слишком длинная цепочка проблем. В том случае негативные последствия были скорее вызваны медленным, непрозрачным и неадекватным подходом к ликвидации аварии. А это скорее политическая проблема, чем только проблема "эффективного менеджмента", то есть неработающие механизмы обратной связи, запреты на обсуждение аварий или критика, страх наказания со стороны правительства, недостаток квалифицированных специалистов в госуправлении и тому подобное. Замалчивание в таких случаях, к сожалению обычное дело. Например, среди других крупных аварий часто упоминают аварию на химическом заводе в китайском Цзилине в 2005 году, когда в результате токсичные бензольные сливы вылили в реку (тогда даже в Хабаровском крае запретили пить и мыться водопроводной водой, ввели чс, и они также молчали об утечке (опасаясь наказания от правительства), и похоже там это системная проблема. Это, мягко говоря, не здорово, ведь чем больше производств, тем больше потенциальных аварий, поэтому нужна какая-то другая организация процессов. Имхо, в случае с землетрясением в Турции, которое обсуждалось здесь в комментариях, похожая проблема, насколько я знаю, там довольно долго буквально вытряхивали всех людей, которые могли хоть как-то сообщить о давно известной проблеме.
Это, мягко говоря, не здорово, ведь чем больше производств, тем больше потенциальных аварий, поэтому нужна какая-то другая организация процессов.
Я бы сказал — нужна другая расстановка приоритетов в культуре и обществе. А именно: приоритет общего блага над личным.(В том числе и в таком контексте решать — что важнее миллионы галош или чистота реки).
Но очень много людей готовы глотку перегрызть, но не допустить такое: частная собственность для многих — священна. Так что на данном этапе развития такое отношение — утопия и катастрофы крупных производств особенно в периоды сильных экономических встрясок (как кризисов, так и ростов) неизбежны.
Ну теоретически и СССР (был) и КНР коммунистические, с приоритетом общего блага, но процессы не особо блестят чистыми реками. Расстановка приоритетов, безусловно, важна, и общее благо важно, но реализация, как это было видно, говоря прямо, не очень работает, потому что начальство использует хорошие, в общем-то, концепции в качестве пряника, для собственной выгоды или безумных целей. Я не особо представляю как такого избежать, формально начальство с какого-то момента на высоте начинает относится к людям как к собственности. Можно ли это изменить сменой приоритетов в культуре и обществе, не знаю, но было бы отлично.
потому что начальство использует хорошие, в общем-то, концепции в качестве пряника, для собственной выгоды
Т.е. приоритета над личным — нет. И СССР и КНР — не коммунистические. А с большой натяжкой — социалистические, т.е. капиталистические с определённым ограничениями. Но в эти ограничения не входят ликвидация "частной собственности" — только её перераспределение и контроль.
А коммунизм успешный есть — в виде т.н. "военного коммунизма". Обычно (но не всегда!) встречается как раз не на войне, а например, на кораблях, экспедициях, арктических станциях и т.п. Но в таком виде, естественно, не масштабируется. И, возвращаясь к теме статьи, как раз вводится ради сильного снижения (но не убирает полностью) критических рисков в заведомо опасных условиях.
Как хотите, попытка изменения культуры и общества с коллективизацией была и в случае СССР и КНР, положительный эффект для чистоты рек и общего блага от этого не особенно заметен.
Какой, извините, коммунизм на войне? Используются (тратятся) чужие (населения) ресурсы, да и люди являются ресурсом. Это грубая отборка для выполнение краткосрочной задачи, дальше выбраковка. Если на войне коммунизм, то получается искалеченные люди, как внешне, так и внутренне, многие из которые не могут жить дальше — это не очень похоже на общее благо.
Экспедиции, арктическая станции, это про отборку сверхмотивированных (часто за весьма высокую зарплату, кстати). Какой из этих случаев можно взять пример? Там насилие, кстати не редкость, если что, даже по пустячным причинам, вроде раскрытия окончания книги ru.wikipedia.org/wiki/Преступность_в_Антарктиде.
Задним числом можно легко и красиво рассуждать.
У Талеба классно расписано на примере 11 сентября. Предположим вы знаете, что такое может произойти и решили поработать с рисками. Вы вводите кучу запретов, дополнительных проверок, тратите на это уймы денег, народ верещит, вы красавчик, 11 сентября не случилось.
Но как это выглядит со стороны? Появилось куча сложностей, а "выгоды" как бы и нет. Ведь "11 сентября" и раньше не случалось безо всякой этой дополнительной возни и сумасшедших трат. И вот люди пишут про вас разгромные статьи, называя вас всякими словами, намекая на коррупцию и прочее.
да, поэтому вся ТБ "пишется кровью", т.е. без крови не пишется.
Одна из главных причин, почему забывают и игнорируют критические риски, согласен.
Работа, которую не видно.
Если брать историю с 11 сентября, показательно было бы 1 столкновение самолёта со зданием. Дальнейшие события показали, что система не была готова отрабатывать подобные риски и импровизировала.
А как можно 100% отработать риск того, что пилот завтра решит вырубить напарника и направить самолёт вместо аэропорта в небоскрёб?
Хороший вопрос кстати, прецедент когда второй пилот заперся в кабине один и направил самолет в землю уже был, а вот что делать если он решит напасть на напарника с дубинкой например, вероятно только тревожная кнопка которая разблокирует двери в кабину, что бы стюарды смогли вмешаться.
Не создавать такого второго пилота.
Вопрос не в том, что трагедии по глупости и жадности случаются, а в том, была ли ответная реакция и сел ли кто-то из ЛПР. А то зицпредседателя оштрафовали, совет директоров, чтобы отбить затраты, строит элитную недвижимость — это хороший задел на сиквел и даже сериал.
Всё, как в случае с крушением поезда под Эшеде. Чаще всего находят стрелочников, на них всё и вешают.
Штрафы иногда просто смешные.
Но в США и Европе за такое наказывают всё же чаще и сильнее. Хотя и не всегда достаточно
Ну как смешные штрафы. В прошлом году в Америке пьяный водитель убил двоих пешеходов и сам убился. Так бармену, который ему наливал, выписали штраф в триста миллиардов долларов. (Пруф)
Это сильно больше тех штрафов, что выплатили виновники во всех указанных случаях в этой части публикации и в следующей вместе взятые.
Вот и нашли стрелочника - бармена.
Не бармену, а владельцу бара. При этом никто не ожидает, что штраф будет выплачен — ибо бар уже пару лет как банкрот. Там даже сами родственники пострадавших называют сумму "символической".
Плюс её наверняка урежут на апелляции...
Во многих штатах действует закон об ответственности питейных заведений за ущерб, причинённый их клиентами (Dram Shop Act), если они продолжили наливать клиенту, явно находящемуся в состоянии алкогольного опьянения.
Позанудствую. Во-первых, это не штраф, а personal injury compensation ("компенсация за причинение личного вреда" или что-то в этом роде). Во-вторых, как заметили выше, дьявол в деталях.
https://edition.cnn.com/2021/12/10/us/drunk-driving-settlement-verdict-texas-trnd/index.html
ЦИТАТА:
The family of Kindred and her granddaughter say they don’t expect to receive any money from the bar or its owner because the bar is out of business and the previous owners don’t have sufficient capital to pay any judgment, Sico said.
Если вкратце, бар обанкротился, так что денег истцам не видать.
Но в США и Европе за такое наказывают всё же чаще и сильнее. Хотя и не всегда достаточно
Как мне видится, тут деньгами, штрафами и отсидками вопрос не решить. Такие вещи должны смываться только кровью, причем как минимум всей семьи руководства, допустившего гибель.
А с чем несогласны авторы минусов? Это единственный способ избавиться от желающих рисковать жизнями не за свой счет.
Почитайте как наказали руководство виновное в Бхопале.
И сколько это времени заняло.
Union Carbide в 1987 году в рамках внесудебного урегулирования выплатила жертвам аварии 470 млн долларов в обмен на отказ от дальнейших судебных исков
Осуждённые были приговорены к двум годам тюремного заключения и штрафу в размере 100 тысяч рупий (примерно 2100 $)
Вы про эти 2 пункта? Именно в такой момент и мечтаешь чтобы к американскому руководству пришли ночью Калоевы.
"Око за око" в истории человечества уже было. Судя по тому, что норма регулярно применялась - факт её существования никого не останавливал, просто по результатам применения получался не один одноглазый, а два.
Изначально концепция "око за око, а зуб за зуб" была довольно прогрессивной по тем временам, и говорила о том что наказание должно быть соразмерно преступлению, что как ни крути разумно. Но затем чему-то приобрела негативную окраску.
Потому что иногда страдали 3 глаза? И потому что государство взяло на себя карательные функции в монопольном режиме?)
Соразмерность - понятие весьма растяжимое. Сколько стоит украденный кошелек - штрафа в размере двух кошельков, отрубленной кисти, двух лет тюрьмы? Как соразмерить часть тела, срок жизни и имущество?
И какое отношение к тому, что некий владелец здания наплевал на нормы безопасности, имеет его жена? Она вообще никаких решений не принимала и никакой вины не несёт, в чём её соразмерность?
Ну и главный вопрос - в чём смысл подобного наказания? Предотвратить преступление фактом своего существования - не работает, как показывает история: смертные казни применялись (и применяются до сих пор), то есть угроза не работает. Сделать так, чтобы этот конкретный человек больше не нарушил - так ведь можно просто запретить ему занимать руководящие посты. Удовлетворить жажду мести?
Ну наказывать семью предложил не я, я против такого, хотя круговая порука была популярным явлением в свое время, да и сейчас существует. А по поводу угроз - они вполне работаю, да не на 100 %, но работают. Занимать руководящие посты тоже запрещают, как и право на вождение, право работать врачем и т.п.
Круговая порука имеет хоть какое-то отношение к справедливости только в случае, если ей связаны равные, которые постоянно видят друг друга и могут друг на друга воздействовать законными и не очень способами. Например, в случая взвода солдат: один не заправил постель - весь взвод бежит кросс, а потом объясняет сослуживцу, в чём он неправ. По сути, работа по предотвращению нарушений нормы и наказанию за них (заставить заправить постель до того, как пришел командир) переносится с контролирующего органа (командира взвода) на самих контролируемых.
В случае родных это вообще не про справедливость, потому что они в общем случае не знают, что их родственник на работе нарушает какие-то нормы. И если мы рассматриваем жену и детей не как собственность мужа, а как отдельных граждан со всеми правами, то они не должны нести никакой ответственности вообще.
они в общем случае не знают, что их родственник на работе нарушает какие-то нормы.
Ах расскажите мне, как жена СЕО не знает про то, как и что ее муж на работе не нарушает + как он не участвует в налоговых махинациях, да еще и с ее соучастием.
Где-то тут приводился пример с Калоевым. Вы уверены, что жена руководителя компании «Skyguide» знала, что в ночной смене два диспетчера, и при отлучке одного из них остаётся один, и помогала ему управлять штатом диспетчеров? Или, может быть, жена руководителя "Башкирских авиалиний" помешала своему мужу организовать обучение пилотов работе с TCAS?
Если допустить, что руководство, от чьих действий зависят жизни других людей стоит сделать живущими по несколько измененному правовому подходу, а именно - презумпция виновности и вмененная ответственность, то все завертится в нужную сторону. Жить захочешь - еще не то найдешь, а про свою "неуиноватость" жена будет следствию рассказывать.
"Но Вы забыли, что Зайченко был на доверии" ©
Могут начать стрелочников искать.
Или желающих идти на посты где резко выше ответственность но при этом меньше чем хотелось бы возможностей влиять будет… меньше (или потребуется больше денег). Или они потом будут валить и начальство (что может и хорошо). Вот тот же диспетчер Skyguide — он мог без последствий для себя сказать что так работать в тот день — нельзя, потому не работаю вообще?
И вообще воздушное пространство закрывается по техническим причинам (кстати а у них такая процедура хоть была предусмотрена? Не предусмотрена? А кто в этом виноват?)
Ну тут явные проблемы с применением.
Допустим, построил строитель дом. А тот возьми да обвались на сына заказчика. По принципу талиона, надо бы сына строителя бритвой по горлышку. И вроде как даже справедливо выходит, но вокруг же не дураки и понимают, что малец тут ни при чём, а наказывать надо строителя.
Ну или дом обваливается на сына заказчика, а у строителя нет сыновей. И что тогда делать? Ну, наверное, руки поотрубать этому неумехе.
Ага, значит за преступление можно не равным способом наказывать? А у нас ведь есть прослойка местной аристократии, которую мочить как-то... неудобно, что ли. Зато у них есть куча денег. Так давайте будет за преступления деньги отбирать!
Ну и всё заверте...
Можно со всего мира переселять на Землю Александры, например. С запретом на выезд в течение 20 лет.
интересная статья
можно ли сюда приписать историю с "жгучим" samsung galaxy? Который в свое время проставился своей сколонностью к самовозгоранию.
Я почему-то ожидал тут почитать про бхопальскую катастрофу.
США, Германия, Южная Корея... Как хорошо, что в России такое не происходит никогда.
Это международная практика, в России эффективный менеджмент встречается ничуть не реже, увы.
Пожаров, обрушений или катастроф на ЖД из-за экономии, коррупции и разгильдяйства тоже предостаточно
Происходит, но то, что в статье — это уже вошедшие в историю случаи, которые как примеры приводятся. А у нас всё самое громкое в советское время было. Либо человеческий фактор (дал ребёнку самолётом порулить). Остальное же всё довольно локальное и на мировой шкале происшествий верхних строчек не занимает.
А так-то можно много что вспомнить. Крымск тот же, к примеру, "Булгария", кучу пожаров...
Так а что не так с катастрофами в советское время ???? Не вписываются в картинку пропаганды?
"Не так" в каком смысле? Недостойны перечисления? Достойны. Авария на Маяке та же (ВУРС).
достойны но не перечислены - вот и вопрос - что же с ними "не так"
Менее известны, к примеру. Ну и объём статьи ограничен, перечислять же все случаи — долго. Вон кому-то не нравится, что айтишных вариантов нет, вам не нравится то, что российских нет, кому-то не нравится то, что обходят роль сионистов и рептилоидов в катастрофах… Всем не угодишь.
Если брать случаи, например, африканских морских аварий, когда тонет паром на 500 человек, который при этом вмещает в себя в 10 раз больше, общее количество таких катастроф пойдёт на десятки. Если не на сотни.
Цель публикации - показать, как эффективный менеджмент создаёт рукотворные катастрофы, а не перечислить все знаковые (в этом случае появятся вопросы, почему в знаковые не включены вот эти и эти). Во второй части будет продолжение + резюме, что должно делать руководство, чтобы не допускать катастрофы.
Если эти примеры катастроф не сподвигнут руководителей компаний бороться с критическими рисками, сколько не добавляй, дополнительные - точно принесут мало пользы.
К сожалению, на каждый выделенный мной тезис найдётся множество катастроф и аварий. Я подбираю те, которые лучше всего демонстрируют проблему.
Плюс подбирал те, в которых следователи докопались до чего-то большего, чем просто "человеческий фактор". А это даже за границей редко делается, а у нас - тем более.
Тот же разлив нефти в Норильске в мае 2020 года - такой же наглядный пример того, что ремонты не могут быть вечными, и что экономить всю жизнь нельзя.
Мог ли я его указать? мог. Указал? нет. Пропаганда? Нет. Потому что воруют, мошенничают и экономят во всём мире абсолютно одинаково, просто где-то к этому относятся строже, где-то - нет.
что воруют, мошенничают и экономят во всём мире
но в список отечественные катастрофы вставлять не будем потому, что .... ну просто не будем
Я хочу в дальнейшем эту публикацию перевести на английский и повесить на англоязычном "Хабре". Пардон, но для англоязычного читателя что Уганда, что Россия - примерно одно и то же. И тут или "Золотой миллиард", или "третий мир". И чем больше будет примеров аварий в "Процветающем/загнивающем Западе", тем ярче будет донесён посыл.
Помимо всяких прочих размышлений - вас и такое объяснение не устроит, полагаю?)
это прекрасно под падает под определение "эффективной аналитики" - сперва сделаем нужные нам выводы, а потом выборочно надергаем фактов подтверждающих их.
Не подпадает, вы делаете странные выводы.
Я в принципе поднимаю проблему того, что критическими рисками в бизнесе почти никто и нигде не занимается. И говорю, что этой проблемой надо заниматься.
Показываю, где и как "эффективный манежмент" упускает при принятии решений критические риски.
Но вы уже в который раз спорите не с этим, и уже в который раз вы начинаете критиковать меня и публикацию за то, что в ней что-то отсутствует или что-то не так.
Хотя будет ещё как минимум 2 часть и "Критическое про критические риски".
Risk management? не, не слышал.
Наличие таблички с должностью или департаментом не означает, что рисками в компании реально занимаются. Очень часто всё только становится хуже: всё сваливают на небольшой отдел, тот успевает заниматься только комплаенсом, и на тему рисков вообще перестают задавать вопросы.
Да и тот же комплаенс слишком часто проходится формально, а не по сути.
А самое смешное, что "небольшой отдел" и **не должен** сам управлять рисками.
Не должен, я об этом и пишу)
Это ситуация типа
- Я не знаю, что делать, вы профессионал, вот вам деньги.
- Надо делать вот так!
- Я не согласен.
Это замечательно: выслушать платные рекомендации, их проигнорировать, потом обвинять советчика. И зачем, спрашивается, отдел заводили?
Нет, это ситуация типа "Отдайте ему мою работу и зарплату".
Управление рисками === принятие решений по рабочим вопросам в условиях неопределённости, направленное на достижение организацией целей.
Вы правда уверены, что "небольшой отдел" должен заменить всех руководителей всех уровней?
Как я понимаю менеджмент рисков: в простейшем случае умножаем вероятность на потери. Или иными словами "спорим, на N денег с таким-то коэффициентом, что пока я тут работаю, все будет хорошо". Конечно, это руководство соглашается или не соглашается на пари, но если проспорил, отдел оценки рисков винить не за что.
Не просто считаем циферки, а прилагаем к ним план действий по загону циферок в приемлемое для руководство стойло.
ИЧСХ делает это не специальный таинственный отдел рисков, а обычные линейные руководители на местах .Управление рисками === управление предприятием/отделом/подразделением.
Отдел рисков поможет, расскажет про существующие методики, посчитает и сведёт общие цифры, но вместо начальников на местах работать не может.
не вижу статью про разбор статистики аварий и их классификции по причинам.
Думаю, стоит просто добавить прямо в статью первый абзац из вашего коммента в этой ветке https://habr.com/ru/articles/733346/#comment_25534184, скрестив его с абзацами из вашего другого коммента - https://habr.com/ru/articles/733346/#comment_25534250, сделав из них дискламер про огромное количество примеров во всех странах, в том числе и в России, из которых лишь выбраны наиболее наглядные.
Мне просто интересно, а сколько аналогичных случаев из России/СССР нужно добавить в статью что бы она была сбалансированна и непредвзята с вашей точки зрения?
Во-первых, про советские итак написано изрядно. А заграничные у нас менее известны. Во-вторых, там всё-таки дело было не в эффективных менеджерах и попытке сэкономить. В тех, что мне известны, по крайней мере.
то есть если мы хотим продвинуть теорию о том что всегда виноваты "эффективные менеджеры", то эти факты лучше игнорировать, т.к. они не подтвеждают нашу теорию?
статься называется "Как «эффективный менеджмент» создаёт катастрофы..." Никто не говорит, что они всегда виноваты. Если вы хотите сравнить долю разных первопричин катастроф, то можете совершенно свободно и не таясь написать об этом статью.
я не очень понимаю, вы с коллегой выше хотите доказать что жадность капиталистов вкупе с коррупцией менее катастрофогенезна чем что-то другое? Возможно, обычная глупость обгонит эту сладкую парочку. Но это не точно. В целом, конечно, с удовольствием ознакомлюсь с такой статьёй. Если заморочитесь и опишите динамику с середины 19-го века по разным причинам, то удовольствие будет полным.
Вот лично мне сейчас в контексте критических рисков несколько пофигу на советский опыт жадности и срезания углов, потому что прямо сейчас (почти) повсеместно царит капитализм, а мы живём по его правилам.
Потому я буду говорить про "эффективный менеджмент")
Набирайте, на здоровье)
Найдёте ли вы при этом какие-то моменты, которых не будет в моём исследовании? Возможно, буду рад послушать.
Смогут ли эти ваши примеры отвергнуть ваши собеседники и оппоненты как "нерелевантные" - да легко.
Я уже объяснил, почему мне не интересен советский опыт: он легко отбрасывается на уровне восприятия читателями как нерелевантный.
С таким же успехом можно экономику на кейсах Незнайки на луне объяснять. Там много любопытных и очень наглядных случаев и проявлений, но часть читателей оттолкнёт.
Найдёте ли вы в советской практике что-то такое, чего нет в капиталистической? Даже если и найдёте, как эта практика будет релевантна для современного капиталистистического общества? А если не найдёте - потеряете с такими практиками часть читателей.
А пока ваша рецензия упирается только в то, что я не рассмотрел или не указал в качестве примера что-то. Я и не собирался ВСЁ указывать и рассматривать. У меня первая половина на 18 минут прочтения. Даже если я сделаю общего текста на 5118 минут прочтения, всё равно найдётся какой-то случай, который я не укажу. Я указываю основное.
P.S. И о какой статистике идёт речь, я не пойму.
Миллиарды мух не могут ошибаться.
Если завтра ко мне зайдут с комментарием, что интересно послушать про проблемы в разведении хомячков, мне тоже нужно всё бросать и дописывать про это?)
Я пишу вот уже 5 лет. Пишу для себя в первую очередь. И публикуюсь тоже для себя. Меня здесь просили несколько раз добавить про тот или иной случай. Какие-то я уже добавил во 2 часть. Потому что они в самом деле хорошо дополняют по сути.
Ваши предложения моим публикациям ничего не добавляют. Я объяснил, почему. Вы не задали наводящих вопросов и проигнорировали мои объяснения
Точка.
Я ваши комментарии впредь буду игнорировать.
толсто
Ну да, в СССР-то никакой жадности
Жадность была, капиталистов не было. Советскому директору незачем игнорировать правила техники безопасности. Он от этого ничего не получит. А капиталист увеличит прибыль
пятилеток за три года ценой срезания углов не было.
Не было. Это пропагандистский штамп. Первую пятилетку исполнили за 4 года. И то, не срезая углы, а занизив целевые показатели
В целом, чтоб не растекаться теорией по интернету, соберите статистику и будет о чём говорить. А так пустое сотрясение электронов в проводе получается
Советскому директору незачем игнорировать правила техники безопасности. Он от этого ничего не получит.
Ну-ну, когда на кону стоит вопрос выполнения плана + возможно личное продвижение деректора наверх в министерство, то был и игнор и порой прямое указание нарушать ТБ. История с перегруженными и недоремонитруемыми поездами 30х годов тому пример. Плюс к этому если наверху решили действовать рисковано, то любые попытки сказать "нет" будут вести к прогулке в сопровождении васильковых фуражек по статье за саботаж (https://jlm-taurus.livejournal.com/206823.html)
Ну-ну, когда на кону стоит вопрос выполнения плана + возможно личное продвижение деректора наверх в министерство, то был и игнор и порой прямое указание нарушать ТБ
Во-первых, выполнение плана бывает 4 раза в год, а продвижение директора наверх вообще раз в 10 лет. А капиталист должен получать прибыль каждый день. Во-вторых, советский рабочий мог проигнорировать прямое указание директора нарушать ТБ и даже телегу на того накатать. И директор ничего ему сделать не мог
Плюс к этому если наверху решили действовать рисковано
Это вообще один раз было и в силу очень понятных причин.
В целом обращаюсь и к вам тоже. Соберите статистику по крупным техногенным авариям покажите что в СССР их было сравнимое количество с капстранами и нам будет о чём говорить. Иначе, это пустое сотрясание электронов в проводах.
Получит увеличение выполнения плана и чуть больший доступ к перераспределительной кормушке.
Приз за перевыполнение плана — повышение плана на следующий отчётный период. Так что, директора с этим аккуратно обращались
Вывсёврёти, ну ок.
Очень легко меня опровергнуть. Советских пятилеток было штук 10 всего. Укажите какую исполнили за 3 года и посрамите меня. Первые пятилетки исполняли очень бодро — готовились к войне. После войны всё было спокойнее.
Советскому директору незачем игнорировать правила техники безопасности.https://ru.wikipedia.org/wiki/Катастрофа_на_Байконуре_(1960)
Пардон, но по этой же ссылке хорошо видно, что главный косяк не в торопливости, жадности или глупости. А в первую очередь в том, что процесс не налажен и что было большое число ручных операций.
Проблема именно в большом количестве ручных операций. В книге "Чек-лист" исследователи, например, установили, что у хирурга на подготовке к операции всего 6 простейших действия типа одеть халат или помыть руки. Но даже самые лучшие в 6% случаев забывают выполнить минимум 1 из 6 действий. А у средних вероятность чуть ли не выше 20%.
А тут - большое число ручных операций для совершенно нового и нестандартного опыта. Что-то забыли, что-то запустили раньше срока, наложилось и получилась авария.
Виноватые погибли. Выводы были сделаны.
Пардон, но по этой же ссылке хорошо видно, что главный косяк не в торопливости, жадности или глупости. А в первую очередь в том, что процесс не налажен и что было большое число ручных операций.
Жадности и глупости может и не было, а торопливость очень даже была, цитата из вики:
Что я буду говорить Никите?… Ракету доработать на старте, страна ждёт нас
Никите нужно было сказать как есть, например про ОКБ-692 Б. М. Коноплёва и его систему.
главный косяк не в торопливости
Именно в торопливости. Ракета запускалась к годовщине Октября. Нужен был запуск в срок любой ценой. Хрущеву нужно было очередное доказательство преимущества социализма.
Дефектовка подразумевала вывоз ракеты со стартовой площадки и слив топлива. Что не давало возможность успеть к сроку. Янгель не хотел нарушать регламент поиска неисправности, осознавая опасность. И тут вылез Неделин со своей табуреткой и храбростью.
Приплёл всё таки
Если вспоминать Корею, то там ещё неплохим примером паром "Севоль" является. И сама катастрофа, и расхлёбывание последствий.
К сожалению, на каждый выделенный мной тезис найдётся множество катастроф и аварий. Я подбираю те, которые лучше всего описывают проблему.
Плюс подбирал те, в которых следователи докопались до чего-то большего, чем просто "человеческий фактор". В том же Севоле, если я не ошибаюсь, всех собак повесили на неопытного капитана. Хотя там был массовый отказ техники, и скорее всего одно наложилось на другое.
по мне так катастрофа Аральского моря например прекрасно проблему "эффективного менеджмента" и погони за KPI описывает, на первом месте должна быть в списке
Ну там и груз не закрепили, и груза в два раза больше взяли, и на сам паром надстройку прикрутили для увеличения пассажировместимости, которая на остойчивость повлияла, и путь срезать решили для того, чтобы побыстрее доплыть, и инспекции многие только на бумаге проходили… А дальше уже и человеческий фактор, и по дурному организованная спасательная операция, когда никто на себя не хотел ответственность брать...
Там неопытный рулевой слишком сильно повернул корабль, который из-за надстроек двух новых гражданских палуб без проекта и так еле стоял прямо. Тогда капитан включил на повторе сообщение "оставайтесь в своих каютах, ждите указания об эвакуации" а сам первым эвакуировался. За ним пара матросов и пара иностранцев. Послушные корейцы, в основном дети, до последнего оставались в каютах и все утонули. Там было время, несколько часов, чтобы начать эвакуацию - но все ждали разрешения президента страны(!) чтобы начать эвакуацию. Когда они уже были под водой, но ещё живы в перевёрнутом корабле, прикатились американцы и сказали "у нас есть технология, чтобы их сейчас поднять". На что им ответили "мы корейцы, великая нация, нафиг идите". А потом объявили родственникам тонущих, что всех спасли, все в госпитале таком-то (на другом конце страны).
Единственное, чего в этом паноптикуме не было - это отказа техники.
Спасибо за разъяснение. Совсем не помню эту историю)
Почему-то напоминает Курск
Единственное, чего в этом паноптикуме не было — это отказа техники.
Только сперва там владельцы сделали всё возможное, чтобы паром перевернулся при повороте. Перегрузили его в два раза, не закрепили груз, внесли изменения в конструкцию для уменьшения остойчивости…
А дальше
Все было ясно. Дом был обречен. Он не мог не сгореть.
Спасибо, познавательно.
Но по-моему, автор описывает очень оптимистичную картину - что понятно, откуда придёт катастрофа, есть куча звоночков, и только эффективные менеджеры не дают превентивно порешать эти проблемы.
Когда я занимался информационной безопасностью, я видел 2 паттерна:
1) Есть вполне разумные требования по безопасности, но они такие, что сильно мешают работе. В результате люди на многих уровнях их обходят. Не "эффективные менеджеры", а обычные сотрудники. Сисадмин требует десять разных непроизносимых паролей? Ладно, но запишем мы их на бумажке, потому что столько не упомнишь. Стандарты требуют хранить персданные только на внутренней шаре? Иногда она будет попадать на гугл диск, потому что секьюрная шара работает недостаточно надёжно. В результате высокие стандарты безопасности работают хуже, чем если бы они были пониже и не так провоцировали людей на их обход. Ну и любую безопасность можно сделать совсем неудобно (низкие квоты на единственную секьюрную файловую шару, отсутствие законного менеджера паролей), а можно - относительно удобно, и это сильно влияет на шансы аварии. В переводе на реалии автора - эффективные менеджеры здесь все, но чуть-чуть, а ещё есть криворукий технический директор, который этого не предусмотрел.
2) Происходит таргетированная атака. Противник (или нечто другое, но тоже целеустремлённое) может очень прицельно бить по уязвимости, выжидать годами и собирать информацию всеми доступными способами. Обычно про такие атаки говорят, что отбивать бесполезно, но... Есть хорошая статья.
Мышление Безопасника и Обыденная Паранойя | LessWrong на русском
Полагаю, она применина и вообще в принцпе к тому, чтобы строить системы, которые с меньшей вероятностью будут склонны к катастрофам.
Стоимость сейфа не должна превышать стоимость хранимых в нём ценностей, согласен.
Но я немного о другом. Я поднимаю проблему критических, а не регулярных рисков.
Критическими рисками в большинстве компаний вообще никто не занимается.
И от частных случаев, наглядно демонстрирующих проблемы (потому и картина оптимистичная, что всё наглядно), я перехожу к тому, что провоцирует критические риски, чтобы дать в итоге подборку требований к тому, чтобы эти критические риски предотвращать.
вполне разумные требования по безопасности
десять разных непроизносимых паролей
Не самый лучший пример.
Статья, может, и хорошая, но бросил читать на абзаце с "Если размер ввода – один килобайт, то разных возможных вводов 28,000, что-то около 102,400.".
(В странных числах пропала степень, это были 2^(8000) и 10^(2400).)
Сисадмин требует десять разных непроизносимых паролей? Ладно, но запишем мы их на бумажке
С такими требованиями, вы просто подталкиваете сотрудника нарушать ИБ и записывать пароли. Ну а после одного нарушения уже и другие правила легче начать нарушать.
Во второй части будет про цистерну с патокой в Бостоне? История как раз под стать.
Не будет с вероятностью в 99%.
Не слышал про этот случай, только от вас про него и узнал.
Посмотрел. Спасибо большое!
Сурово, конечно. И жадность, и оптимизация, и форс спринта, и коррупция.
Возможно, включу в дальнейшие публикации по этой теме
Ещё вам возможно будет интересно - вот недавно в Турции было землетрясение с кучей жертв. А чуть не в самом эпицентре стоит город, забыл название, где не погиб вообще ни один человек. Потому что когда президент перед каждыми выборами себя объявлял амнистию самострою, в этом городе мэру хватило смелости у себя президентскую амнистию отменить и снести все халупы.
Там не один такой город, на самом деле, который без смертей.
Но хорошо видно, где есть преемственность во внимании к нормам безопасности, а где её нет
На ютубе есть обзоры того, как строят в Турции. Душераздирающее зрелище тонких опорных колонн с непровибрированным бетоном
В Казахстане земли на полях вокруг аэропорта отдали под постройку домов. В результате при аварийной посадке самолёта, самолёт севший в поле в один из этих домов врезался.
Давайте вспомним Спитак
"Ну чё, котаны, техногенка?" )
Кто может рассказать, как такие проблемы предлагают решать анкапы?
Анархо-капиталисты?
Никак.
Тут регулирование-то не особенно помогает. И чем слабее регулирование, тем хуже результаты: наглядно видны различия между последствиями катастроф в той же Индии и США.
А если совсем убрать регулирование, будет просто треш.
Выжившие и родственники погибших со стволами идут к застройщику. Предполагается, что так недобросовестные застройщики кончатся.
Вместо дорогих расходов на комплаенс и госрегулирование будут меньшие расходы на зиц-председателей и фуксов.
Скорее выживших и родственников встречает наемная армия, набранная на полученные в результате ранее проведенных "оптимизаций" деньги, и кончаются как раз родственники и выжившие.
То, что я читал про анкап, рассматривают, кхм, сознательность членов общества где-то на уровне "давайте возьмем настоящих коммунистов (тм) и попросим их построить капитализм". Так что наемной армии быть не должно (туда никто не пойдет) или она услышит доводы потерпевших и не станет вмешиваться :)
После Второй Мировой было довольно много психологических исследований, потому как когда население в общем-то развитой страны и ряда ее соседей разом взяло и с глузду съехало — это страшно. Результаты многих вы наверняка знаете, они довольно грустны:
- Люди безразличны и подвержены влиянию авторитетов. Т.е. когда обычную войсковую часть отправляют зачищать деревню, примерно 5% отказываются выполнять преступный приказ, примерно 10% очень быстро учатся оправдывать свои действия и получать удовольствие, а остальные понимают, что делают что-то не то, работают без азарта, но и без отказа.
- Люди эгоистичны и настроены более на конкуренцию, чем на сотрудничество.
- Люди плохо умеют в долгосрочное планирование.
- Люди любят делить на своих и чужих
- Люди не ценят жизнь, свою или чужую. Поэтому дегуманизация противника так хорошо работает.
Поэтому я не понимаю, почему анкапы (представленные реальными людьми, которых задолбали мейнстримовые формы организации общества, а не некоторыми абстрактными "настоящими анкапами") не начнут формировать группы вокруг харизматичных лидеров типа банд, племен или протогосударств.
Потому что вы сразу ставите под вопрос нормальность и естественность государств, как и любых других крупных образований.
Чем? Вот тут я не понимаю цепочку рассуждений. Людям на самом деле все равно, как называется их госстрой, если есть жрат или хотя бы у заклятых соседей нету. Они все равно обычно не участвуют в принятии решений.
Так что наемной армии быть не должно (туда никто не пойдет) или она услышит доводы потерпевших и не станет вмешиваться :)
Тут одно из двух. Или наши менеджеры - убежденные анкапы, а потому сами не будут организовывать катастрофу. Или наши менеджеры таки найдут среди граждан без убеждений желающих в армию, которая встретит убежденных анкапов, поскольку менеджеры хорошо заплатят (не факт, конечно, но кто же о таком заранее думает), а убежденные анкапы - нет.
Если застройщик А будет строить объекты, которые должны простоять 50-100 лет так, что они будут стоять всего 20, но быстро и дёшево — за 5 лет он наработает репутацию, 10 лет будет брать жирные заказы, а дальше упс.
Сейчас под новый девелоперский проект создают новое юридическое лицо, которое выступает подрядчиком, осуществляющим строительство конкретного проекта и которое ликвидируется при окончании строительства. Притензий к качеству предъявить некому.
Современное здание приходит в аварийное состояние достаточно долго чтобы все причастные к стройке чувствовали себя в безопасности десятки лет, даже если его строят на оползне.
a-la "нам предложили пять проектов АЭС, мы на конкурсе выбрали, понятно, самый дешевый, черз пять лет ее расфигачило, больше у них строиться не будем"?
Но я могу возразить, что нормы, госты и так далее - это что-то из замшелого прошлого государственного регулирования, призванное ставить палки в колеса и создавать коррапшен-френдли атмосферу, а не то, что соотвествует современным материалам и технологиям.
Меня иногда восхищает подобная анкапская восторженность. т.е. в современном обществе с технадзорами, контролями и таким подобным стремление к личной выгоде с одной стороны, и получить дешевле, с другой, приводит к тому, что указано в посте. Но в анкапском обществе стремление к личной выгоде и получить дешевли приведет к радикально другому исходу. позвольте усомниться
Давайте вспомним времена железнодорожных войн и попробуем еще раз поговорить об открытом рынке и независимых общих стандартах :)
Давайте вспомним времена железнодорожных войн
Не расскажете, пожалуйста, про них?
Видимо, имеется в виду "колейная война" (British Gauge War), когда в Англии Great Western Railway продвигала стандарт 2140мм, а группа противостоящих компаний — 1435мм. Фактически, присоединение к тому или другому стандарту означало переход территории под экономический контроль соответствующей компании.
Не, я про штатовский железнодорожный бум с 1865, особенно про этап объединения 1878-1916. Шантаж, рейдерские захваты, монополии и прочие 33 удовольствия. Со стандартизацией тоже интересно: если о сигнальной системе вроде правда сами договорились, то стандарт на ширину колеи и внедрение автосцепок продавили крупняк и феды.
К этому можно добавить трамвай Балтимора, колею которому специально сделали нестандартной 5 футов 4+1⁄2 дюйма (1638 мм), чтобы избежать интереса железнодорожных компаний к покупке трамвая ради жд линий в городе.
Обрушение ТЦ "Сампун"
И пять лет после запуска на экстренном утреннем совещании то же
руководство в очередной раз рассматривало последствия своей работы.
Это, конечно, не особо смешно, но они, видимо, на совещании выглядели как пилоты из "Крутое пике"?
А вообще, я подозреваю, что там все просто боялись вслух сказать, что дело дрянь, и ТЦ нужно закрывать. А может, даже избавлялись от тех, кто это пытался всем донести, как это обычно бывает. Либо те, кто пытался склонить всех к экстренным мерам и закрытию ТЦ как-то не особо обладали достаточной властью и красноречием. Люди очень несовершенны.
"Как позднее признавался один из руководителей, все понимали, к чему могут привести прежние решения, но год за годом совещание за совещанием ответственные закрывали глаза на все эти риски, последовательно приближая катастрофу"
Я отработал 6 лет в крупных корпорациях. Могу подтвердить, что сигналы на нижних уровнях отлично слышны, менеджмент среднего звена плюс-минус понимает многие ключевые проблемы. И что не хочет слышать именно высшее руководство. Которое в итоге порой и в самом деле выглядит как Главный пилот Крутого Пике.
Существует городская легенда про грубые нарушения при строительстве моста на остров Русский во Владивостоке и связанный с этим уход из жизни одного из ведущих инженеров. Впрочем, мост стоит уже 11-ый год и даже пережил обледенение в 2020-ом.
Хотелось бы в самом начале описания каждой катастрофы хотя бы год, когда она случилась, чтобы примерно представлять.
Ну и на фото, где в подписи дата обрушения ТЦ, все-таки не последствия обрушения, а уже разбор завалов. А то посмотришь мельком и будешь думать, что после обрушения почти ничего не осталось.
Занимательное чтиво, но честно говоря, читая, испытывал диссонанс из-за несоответствия названия статьи и приведёнными кейсами. "Эффективным менеджментом" иронически характеризуют стиль управления когда, говоря языком Черномырдина "хотели как лучше, а получилось как всегда". В большинстве же описанных случаев причиной катастроф стали банальные коррупция, халатность и жадность, а это совсем другое.
В Санкт-Петербурге давно строятся сотни домов из "г¤вна и палок", одной крупной строительной компанией, скрою её название, намекну лишь, что это известная компания на три буквы. Так вот, не просто строят также, как в Турции (бетон марок ниже, чем надо, а сверху "газеты в цементе" вместо бетона), а именно в Турции дома не выдержали землетрясений и рухнули, но и даже строят выше, чем положено, но не только в этом беда. Ведь не изучают и почвы, можно или нет строить в принципе. Есть несколько примеров, один из них - дом, стоящий на берегу реки Охта, там постоянно сползает в реку почва от высотного дома и также постоянно ломается асфальт на дороге вдоль реки. Это не может длиться бесконечно, когда-либо этот дом рухнет, к моему огромному сожалению. Кто будет виноват?! Как всегда, "размажут" ответственность и "эффективный менеджмент" окажется не при чём?
Вот - эта вечно ломающаяся дорога и сзади - этот дом
Ещё есть дома, рядом. Но там не так заметно, только если там бывал, то знаешь, что почва просела в реку и не перестанет так делать, вес домов никуда не денется.
пс: видимо, у подобных строителей совести нет, это понятно. А дома не падают лишь потому, что в Санкт-Петербурге нет землетрясений. Видимо, на это и расчёт.
Откуда вы все это знаете? У вас есть информация из первых рук, например отчеты о лабораторных испытаниях бетона или на руках есть проект дома или что? Мне просто интересно, я вполне допускаю что все плохо как и то что все нормально, но на основании чего вы делаете такие выводы: "из говна и палок" и дом рухнет?
Откуда вы все это знаете? У вас есть информация из первых рук, например отчеты о лабораторных испытаниях бетона или на руках есть проект дома или что?
<sarcasm_on>
Да, да, конечно! Застройщик мне сам выдал справку об ужасном качестве стройматериалов, естественно.
<sarcasm_off>
Есть собственные испытания. Те победитовые свёрла из набора, которые от слова "почти никак" не входили в бетон "брежневок" на улице Бутлерова и Тихорецком проспекте, где я сверлил, абсолютно легко входили в бетон стен домов жилых комплексов "Цветной город" на улице Пейзажной и ЖК "Ручьи" официально с адресом Северный проспект, но около Пискарёвского просекта (Северный проспект 125, 127 к1...3, 123 к1). При этом, использовалась обычная профессиональнная бошевская ударная дрель, никаких суперских макитовских инструментов. Естественно, старый бетон мог окаменеть, но не настолько явная разница.
Мне просто интересно, я вполне допускаю что все плохо как и то что все нормально, но на основании чего вы делаете такие выводы: "из говна и палок" и дом рухнет?
От самих жильцов, которые соображают в строительстве. О сползании почвы от домов на берегу Охты - от самих же жильцов, часть которых верит, что всё будет хорошо, хотя и видят не слишком хорошие признаки.
Я буквально недавно сверлил отверстие в полугодовом заборе. Не смотря на новое хорошее сверло, ушёл целый день чтобы его просверлить(, 40см толщина, 26мм диаметром).
При этом не смотря на то что метр(в глубину) хорошо армированного бетона стоял на утрамбованной подушке, он скололся по краям от переехавшей его газели.
Этих отверстий по работе я набурил по работе не одну сотню. Посоперничает с ним разве что мокрый кирпич, который надо было бурить в мороз(бур пришлось вытаскивать летом).
Если что, прочность железобетона зависит не только от самого бетона, но и от арматуры. Арматуру вы сверлом так просто не проверите. Это во-первых.
А во-вторых, в комментарии выше вы особо подчеркнули опасность сползания в реку, а вовсе не опасность развалиться от ветровых и структурных нагрузок. От сползания в реку здание защищает фундамент, а вовсе не марка бетона.
Ну такой себе конечно способ сравнить класс бетона, но допустим. Вообще бетон подвержен карбонизации с течением времени, это негативный процесс так как снижает защитные свойства бетона для арматуры, но с другой стороны этот же процесс повышает прочность, причем значительно, до 50% так что от части это может объяснить такую разницу в сверлении. Другой вопрос, что скорее всего прочность на сжатие в обоих случаях там с огромным запасом.
А вот ошибка в расчете фундамента и медленное движение дома это конечно проблема, если будут появляться трещины в несущих конструкциях то надо бить тревогу. С другой стороны случаи обрушения зданий на ЖБ каркасе прямо крайне редки, я даже не вспомню хоть одно, панельные дома помню рушились из-за спешки и рукожопов сварщиков. Вот например подборка обрушений зданий в России за два года https://ria.ru/20220812/obrushenie-1809218806.html, видно что это в основном это все кирпичные дома старой постройки, а ЖБ каркасные кардинально более надежные.
Вы в Сочи/Ялте не ездили — вот там ползет всё что можно.
в тему (из https://pikabu.ru/story/budem_sokrashchat_samogo_prozhorlivogo_9797419)
В итоге, во всем присутствует человеческий фактор, начиная с неверных базисов при генерации идей, заканчивая халатностью.
Написано так, как будто, если нанять задорого профессионалов и не экономить, то уж заведомо получится хорошо. Ну-ну. Как пример третье транспортное в Москве
В авиации тоже такие были и есть. Например один из лучших фильмов про авиацию рассказывает как раз об эффективном менеджменте в отдельно взятой стране. Да и АК "Саратовские авиалинии" те ещё молодцы были. Пока самолёт не угробили, никто из авиавластей не зашевелился.
Добавьте в список катастрофу в свадебном зале Версаль в Иерусалиме (2001)
https://en.wikipedia.org/wiki/Versailles_wedding_hall_disaster
Свадьба была на третьем этаже. Во время танцев пол провалился. 23 погибших, около 380 раненых, включая невесту.
Потолочные перекрытия были построены по системе Паль-каль. Такие перекрытия уже обваливались ранее. Изобретателя Паль-каль посадили.
На втором этаже под этим полом была стена, (не запланированная первоначально), но за какое-то время до этой свадьбы в здании прошел ремонт и эту стену убрали. Пол стать проседать, его заровняли, что добавило веса. Владельцев здания тоже посадили.
Добавил) Спасибо
Изобретателя Паль-каль посадили.
А за что, если не секрет?
В смысле если он сам же по своей системе и строил, то понятно. А если просто придумал, то какие вопросы к человеку?
https://www.jpost.com/israel/pal-kal-inventor-gets-4-years-in-jail за то, что ему указали, что он придумал проблемную структуру сильно до постройки того зала, а он этот метод продавал после этих указаний и не пофиксил ничего.
В первый раз про такое узнал, успел было подумать, что "паль-каль" - это очередной эвфемизм для дендрофекального метода, а оно вот как. Что ж, говорящее название.
А как же Бхопал? Или про него в следующей части напишете?:)
О, а как же Саяно-Шушенская ГЭС и её летающий генератор, всего полтора десятка лет тому назад — и уже забыты?
Автор, а как же крупнейшая железнодорожная авария в СССР в 1989 году? Погибло 600 человек, ещё столько же ранено из-за преступной халатности владельцев газопровода. Давление в газопроводе упало? давайте прибавим. Машинисты жалуются на запах газа? Да им померещилось. В итоге, два пассажирских поезда равномерно распылилось по окрестностям, погибли целые детские спортивные команды.
https://ru.wikipedia.org/wiki/Железнодорожная_катастрофа_под_Уфой
Пруф.
Это случилось в моём детстве. В 30 км от этой аварии, которая произошла недалеко от моего родного города Усть-Катав в Челябинской области выбило стёкла в окнах. Взрыва газа такого масштаба в истории не было
В США в этом году крупные техногенные катастрофы следуют одна за др. непрерывно (новости в СМИ так и мелькают): сходы с рельсов поездов с химикатами (в т.ч. в Мичигане, Огайо, Юж.Каролине, Техасе и др.), пожары и взрывы на заводах и фабриках (в т.ч. пожар на правительственном ядерном объекте по переработке урана, пожар на металлургическом заводе в Огайо, крупный пожар на химическом заводе Иллинойсе, пожар на заводе по переработке мусора во Флориде, пожар на наливном терминале порта Талос в Оклахоме, взрыв на заводе по производству металла и красок в Огайо, взрыв на шоколадной фабрике в Пенсильвании, и мн.др.), автокатастрофы (в т.ч. с цистерной с оксидом азота — эвакуировали жителей в радиусе 2км от места ЧП). Не иначе как Петров и Боширов активно работают на всей территории США.
ДА случаи все как под копирку. Участвовал раньше в расследовании таких раньше. Всегда одно и тоже, и виноват всегда стрелочник.
По железнодорожным авариям германия ещё скромно, почитайте про Канаду Лак-Мегантик, там целого города не стало из за одной прокладки дизеля
Я всё-такие выбирал не самые яркие, а те, из которых можно наглядно продемонстрировать уроки.
Но читать от этого не легче, конечно
Целый город обнулили, жесть
Этот случай интересен мне был был с тоски зрения подходов, по сравнению с РЖД.
На фоне РЖД там фактически полный беспредел, да и решения после случая тоже по меньшей мере странные.
Так по итогам просто пересмотрели материал прокладки дизеля и как бы ужесточили контроль ремонта локомотивов.
Поезда по прежнему никто не крепит, локомотив оставляют работающим для накачки магистрали без машиниста, нет оперативных работников.
У нас за меньшие, гораздо меньше последствия думают 100500 мероприятий как этого избежать, и как сделать так чтобы была тройная защита от дурака. Может даже иногда перегибают.
Хотя и у нас из за критического стечения обстоятельств был и поселок железнодорожников, и случай в на сортировке а Екатеринбурге
Самое главное там, что и стало источником катастрофы, это тормоза спроектированные наоборот. "Гениальная" идея сделать тормоза, работающие только пока есть давление в магистрали. Не думал что такое ещё где то существует.
Заглох бы дизель из за другой неисправности и без пожара и поезд точно так же бы уехал.
Любое серьёзное повреждение магистрали и хорошо если впереди есть достаточно длинный участок без спусков и/или крутых поворотов. Иначе катастрофа.
А что, где-то на поездах используется что-то другое? Насколько я знаю, в РЖД та же схема, унаследованная из СССР (а может из РИ, тут не знаю). Я так думаю, это связано с необходимостью иногда двигать вагоны без участия локомотива.
Любое серьёзное повреждение магистрали и хорошо если впереди есть достаточно длинный участок без спусков и/или крутых поворотов. Иначе катастрофа.
Любое серьёзное повреждение магистрали приведёт к аварийному торможению, эту проблему как-то решили. К сожалению, пост где об этом рассказывалось с Хабра удалили, так что подробностей привести не могу.
Опасен не разрыв магистрали, а именно вот такое плавное и медленное падение давления.
Вот что и правда было сделано через задницу — так это стояночные тормоза, требующие по 2-3 минуты возиться с каждой тележкой (5 минут на вагон, я так понял). И это на 72 вагона и единственного машиниста.
Нет. В РФ без исключений все составы и машины с пневматическими тормозами оборудованы нормальной тормозной системой. Давления нет, стоим.
Когда нужно двигать вагоны без локомотива, тормозную магистраль глушат.
Аварийное торможение не вызывает схода с рельс(разве что в случае ещё каких то неисправностей. Лучше поезд встанет на пути, чем перевернётся. В первом случае смерти единичные из за стечения многих обстоятельств, во втором неизбежны.
Нормальная тормозная система, как раз и позволяет не возится с каждой тележкой по отдельности. Открыл кран и всё, вагон/состав никуда не уедет.
Накачивать и так и так надо. Только инвертированную, постоянно.
До некоторых, обязательность применения нормальной тормозной системы, доходила только после катастрофы.
Я читал другое:
Тормозной цилиндр, а на большинстве вагонов он один, при наполнении его из запасного резервуара, через тормозную рычажную передачу прижимает к колесам все имеющиеся на вагоне колодки. Объем тормозного цилиндра около 8 литров, поэтому при полном торможении в нем устанавливается давление не более 0,4 МПа. До той же величины снижается давление и в запасном резервуаре.
— https://habr.com/ru/articles/478234/
Это двухконтурная система, чтобы не спускать/накачивать каждый раз всю тормозную магистраль состава. При сбросе давления в ней(стоп краном, открытием концевого крана или обрывом шланга/соединения), состав затормозится. Дальше об этом написано.
Это да, но вот если просто выключить локомотив и не поставить стояночные тормоза — весь воздух точно так же со временем уйдёт и состав укатится. Просто потому что на торможение воздух понемногу тратится, а заправлять баки в режиме торможения невозможно.
Никаких отличий от того что произошло в Канаде.
Порог срабатывания чтобы разделить обычное и аварийное торможение.
С пустой магистралью или при превышении порога сброса(обрыв), будет именно аварийное торможение. И состав соотв. никуда не укатится.
Стояночный механический тормоз включается централизованно.
Порог срабатывания чтобы разделить обычное и аварийное торможение.
Да я уже понял, как написал. Но воздух один фиг однажды из тормозов куда-нибудь денется, а нового не получить — магистраль-то пустая.
Стояночный механический тормоз включается централизованно.
Вот это ключевой момент.
Без воздуха в магистрали, он включён по умолчанию.
Централизация сделана лишь для удобства и не уменьшает безопасность.
Всё это есть в публикации, ссылку на которую вы же и дали.
Без воздуха в магистрали, тормоз, может, и включён — но без воздуха в запасном резервуаре просто не работает.
Ещё раз. Воздух в системе стояночного тормоза, нужен для отпуска колодок, прижимает их пружина.
На современном подвижном составе, в частности на электропоездах ЭВС1/ЭВС2 «Сапсан», ЭС1 «Ласточка», а так же на электровозе ЭП20, стояночный тормоз автоматический и прижатие колодок к тормозным диском там выполняется пружинными энергоаккумуляторами. Часть клещевых механизмов, прижимающих колодки к тормозным дискам снабжена мощными пружинами, причем такими мощными, что отпуск выполняется пневматическим приводом давлением 0,5 МПа. Пневмопривод, в данном случае, противодействует пружинам, прижимающим колодки. Управление таким стояночным тормозом выполняется кнопками на пульте машиниста.
Управление таким стояночным тормозом выполняется кнопками на пульте машиниста.
Это стояночный тормоз, а не основной.
И основной и стояночный тормоз задействует все колёса вагонов. Так же как ручник в машине использует те же колёса для фиксации положения. Только механизм разный.
Вы сейчас с каким тезисом спорите?
Напомню свой: "основные тормоза что в Канаде, что в России работают одинаково, а через задницу в Канаде сделаны стояночные".
Основной тезис что при потере давления в магистрали, любой поезд в РФ никуда не уедет или затормозит, поезд в Канаде(а может и все) останется без тормозов. Останутся только механические, с ручным включением на каждом вагоне.
Основной тормоз или стояночный, не важно. Это всё тормозная система.
Пардон, а как тормоз последнего вагона узнает о том, какая кнопка нажата в кабине локомотива, если локомотив горит? И не надо ссылаться на Сапсан и Ласточку, в статье речь о четырёхосных цистернах, которые и в России с механическими тормозами.
Нефть на Сапсанах не ездит.
Грузовые вагоны без проводки точно так же зависимы от давления в главной магистрали. Нет давления, колодки зажаты.
Чтобы отдельные вагоны катать на сортировке, закрывают магистраль кранами или разжимают тормоза вручную.
На пассажирских тормоза сделаны по другому для более мягкого торможения, из за этого пришлось городить отдельный стояночный тормоз. На грузовом на дёрганье некому жаловаться кроме машинистов.
Вам никогда не приходилось толпой народа катать вагоны вручную, толпой? Мне на овощебазе в советское время приходилось... Как по вашему накачивался воздух в магистраль? Правильно - никак...
Если состав не связан с работающим локомотивом, то воздух из тормозной магистрали через некоторое (и не такое уж долгое) время уйдёт. Нет, я согласен, конечно можно вручную зажать колодки (ну, или проверить, не отпущены ли они) на восьмидесяти вагонах, только вот машинист один, а станция необслуживаемая...
Харе чушь пороть. Почитайте, как работает воздухораспределитель №483М (это грузовой тип). И вообще, тормозная система поезда
Я выше приводил цитату от того же автора, на которого вы ссылаетесь без конкретики.
Но вы же выше написали о том, что на каждом вагоне есть автономная система, позволяющая поставить его на тормоз или наоборот - ослабить тормоза, независимо от локомотива. А значит машинист (или помощник машиниста, или кондуктор, или осмотрщик вагонов) должен будет вручную обойти полуторакилометровый состав и поставить каждый вагон на тормоз перед длительной стоянкой. А после стоянки снова обойти вагоны и отпустить тормоза.
Разница между Россией и Канадой в данном случае состоит в том, что в России никто не оставит состав с работающим локомотивом без команды на безлюдной станции. И в том, что у нас трёхзвенный локомотив машинист без помощника не поведёт. А это означает, кроме прочего, что в Канаде намного больше полагаются на железнодорожную автоматику. И это никак не означает, что российская железнодорожная автоматика лучше. Кстати, те же Сапсан и Ласточка построены не в России...
тройная защита от дурака. Может даже иногда перегибают.
Имхо, вот это уже несколько лишнее, та самая "проблема шлема": куча защит, длинный регламент, лень и авось.
почитайте про Канаду Лак-Мегантик, та
А я ещё думал, что сценарии начала зомби-апокалипсиса, в которых какой-нибудь газ перевозят поездами и он утекает из-за какой-нибудь аварии / халатности уж слишком неправдободобные...
Иногда бывает, когда поезда уезжают без машинистов. Но обычно заканчивается по другому.
Индия, Польша, Англия, Германия один, Германия два, США(сняли неплохой фильм), Австралия.
В СССР/РФ почему то не ищутся подобные случаи. То ли их не было, то ли их потёрли, то ли секретят.
В большинстве перечисленных аварий был технарь, который поставил свою разрешительную закорючку.
Да менеджера задача сделать быстро и дёшево, но для этого ему нужно выбить из технаря закорючку или чертёж. Я не спорю, ято у него много возможностей надавить, купить, в крайнем случае заменить, но тем не менее был технарь, который поставил свою подпись. При этом менеджер не понимает, чем грозит снижение толщины или замена марки стали на более дешёвую, поэтому ответсвенность с него как бы снимается, что конечно не так но тем не менее.
Я вот не верю что в каком то то проекте менеджер своими руками правил чертежи и уменьшал там какие-то миллиметра.
Как «эффективный менеджмент» создаёт катастрофы: изучаем причины техногенных аварий. Часть 1