Comments 131
Можете написать статью про правильную эскалацию проблемы? Как сделать неправильно, проигнорировать сигналы снизу, принять неправильный регламент, не сделать никаких выводов мы уже поняли :)
Оно написано в разделе "Резюме")
Если серьёзно, меня больше удручает проблема игнорирования критических рисков по умолчанию.
Это просто вообще не управляемая почти нигде история
Ну если принимающих решения не сажают — то для них эти риски не критические. А операционные риски допустимо игнорировать, если готов потом "откупаться" (многие водители рассматривают штрафы как "таксу" за быструю езду).
Это как, например, ситуация с техническим осмотром. За аварийное состояние личного автомобиля по сути никто не отвечает: никто не сядет за катастрофу из-за лопнувшего моста или аварийно отказавших тормозов. Есть заинтересованность для страховой — но для неё весь покорёженный метал и мясо — про просто рядовые выплаты.
Единственная надежда на водителя — но тот, как вы заметили, "прикрыт шлемом", т.е. встроенными системами безопасности — там ремень, подушки, рассчитанная деформация. Что тоже переводит в голове водителя критический риск в операционный.
В результате никто не воспринимает катастрофический риск как катастрофический. А те кто воспринимают (это о более сложных системах) обычно не могут ничего поделать, кроме как смотаться подальше от от потенциальной катастрофы.
Это самый главный вывод из тех, что я не озвучил и оставил на отдельную часть)
Очень круто, респект
Точнее говоря, штраф это не такса за быструю езду, а такса за право работать. Потому что медленная езда убыточна.
Именно. Тот же Vale, например, если бы строил дамбы изначально по правилам, был бы убыточен.
Вот только в итоге пусть бы даже никто и не поплатился из руководства - второй прорыв вообще привёл к закрытию большинства точек добычи руды.
Хотя мог изначально сделать не 24 дамбы, а условно 8 на совесть, и работал бы без эксцессов и катаклизмов.
И в перспективе 10 лет уже бы обыграл реализованный сценарий.
Кто же, правда, думает о перспективах 10 лет. Тут "умри ты сегодня, а я завтра"
Ну нет же. Это не работает :) проверено минимум мной и другом. Особенно другом :) Раньше он ездил как полоумный, просто газ в пол перманентно и доезжал до условного пункта назначения за 18 минут. Как-то раз попробовал поехать по правилам и ничего не нарушать и не давить газ как в последний раз - 20 минут. И кстати спокойная езда экономичнее по топливу и в длинной перспективе по запчастям на ТО.
Тут немного не о том комментарий был.
Если ездить по правилам, зарабатываешь за день 300 рублей.
А если нарушаешь - 2300, но с вероятностью раз в месяц попасть на штраф.
Если штраф - 5000, все будут нарушать. Но даже если 500 000 - всё равно найдутся те, кто будут рисковать
Поэтому нужны дифференцированные штрафы, те у кого больше доход, должны и платить больше, и накопительная система. Нахватал десяток штрафов в месяц - посиди три месяца без прав. А то периодически проскакивают новости - пьяный водитель, сбил пешехода, переходившего дорогу по правилам, на переходе. У водителя обнаружено: околосмертельный уровень алкоголя в крови и несколько сотен неоплаченных штрафов, на пару миллионов.. Та-же история с безнаказанностью, люди так устроены, что если их не наказывают за нарушения, то они в своей массе будут нарушать, за очень редким исключением.
Для того, чтобы ездить, права не нужны. Вот если так: десять нарушений в течение года и посиди пару лет без автомобиля, да ещё и оплачивая его хранение на штрафстоянке.
За езду без прав нужно особо жесткое наказание, особенно если результат этой езды - авария.
да ещё и оплачивая его хранение на штрафстоянке.
Отвратительно. А если я его, скажем, продать хочу, раз уж он мне два года не нужен будет? Или он в совместной собственности с женой? А ещё бывают арендные автомобили - их тоже изымать?
Да и вообще - почему человек должен оплачивать хранение своего имущества против своей воли? По сути это получается ещё один штраф.
почему человек должен оплачивать хранение своего имущества против своей воли? По сути это получается ещё один штраф.
Не влипай в историю - и не будет штрафа, в чем проблема? Влип - страдай.
Проблема в подмене понятий как таковой (с человека берут деньги за навязанную услугу). Проблема в ограничении человека распоряжаться имуществом (продать, сдать в аренду, хранить в гараже). Проблема в ограничении законопослушного совладельца (супруга/супруги) пользоваться своим имуществом. Проблема в отсутствии ответственности за хранение (севший и умерший аккумулятор, продавленные ободами спущенные покрышки, побитую градом краску и т.п.). Проблема в коррупционной составляющей, если стоянку на подряде организует частная компания.
Короче, если нужно взять штраф и ограничить право вождения - то в правовой системе здорового человека вещи называются своими именами: берется штраф и изымается водительское удостоверение. А не придумываются схемы курильщика "это не штраф, а плата за хранение/эвакуацию машины" или "это не домашний арест, а ограничение права выходить из дома с 00:00 до 23:59".
Не факт. Когда еду быстрее потока, то расход ниже. Но везде под спид лимит, конечно.
Если поток плотный, то очень вряд-ли. Едут все, допустим, 90. Ты едешь 110 (нештрафуемый предел). Это значит что по загруженной дороге будешь постоянно утыкаться в более медленный транспорт, не всегда получится обогнать его с ходу, а это значит что скорость будет постоянно то сбрасываться, то увеличиваться, причем на обгоне в довольно высоком темпе, что-бы не зависать надолго на встречке. От такого рваного темпа расход растет довольно сильно.
Раньше тоже погонять любил, сейчас как-то прикольнее ехать размеренно, недавно катались из Питера в Дагестан, очень длинный маршрут, на большинстве участков просто врубал круиз и катился неспеша со скоростью потока. И, как ни странно, доехали достаточно быстро, и я почти не устал от дороги, так нервотрепки меньше, едешь на расслабоне.
Вспомнил про ваш комментарий.
Написал месяц назад ещё один лонгрид по этой теме: https://habr.com/ru/articles/799545/
Надеюсь, ответил на ваши вопросы)
Но если нет - пишите, подумаю)
Интересно, станет ли откровением для некоторых тот факт, что коррупция, жадность и попилы существуют не только в России и/или на территории бывшего СССР?
Ну, а статья - отменная.
Спасибо.
Для кого-то может и стать.
Причём если те же цивильные и аккуратные немцы оказываются в поле, где законы и госрегулирование провисают, они тоже начинают творить дичь. Вне зависимости от культурности, вежливости и менталитета.
Есть общемировая статистика. Если будет возможность безнаказанно совершить мошенничество или кражу, когда имеется мотивация/потребность и социальная поддержка ("все воруют, ты воруй"), всего 5% людей устоят и не пойдут на преступление. Это международная статистика риск-менеджмента. От национальности, культуры и прочего не зависит.
Социальное порицание снижает вероятность воровства с 95% до 25%, влияет на вероятность сильнее всего. Госрегулирование тоже сильно понижает вероятность остаться безнаказанным.
И именно потому в той же Германии воруют и мошенничают в разы меньше. И именно потому те же американцы и англичане в Индии творили форменную дичь.
Коррупция, жадность и попилы - не национальная черта.
Стоит заметить, что коррупция появилась в СССР и стала процветать с переходом к гос.капитализму после Косыгинских реформ. Что не отменяет другие факторы приводившие к авариям и катастрофам.
Если смотреть по сути, косыгинские реформы - уже отступление от замыслов социализма. И та же Прага отчётливо в миниатюре показала, что ждёт СССР после их внедрения. Но менеджмент решил эти шишки набить собственными лбами.
И набил.
В СССР тоже полно было катастроф в силу этих причин.
Я не стал их описывать как минимум потому, чтобы от этих случаев не могли отмахнуться, мол, это всё глупый совок породил, а при капитализме такого нет.
Так-то в СССР тоже хватало своей глупости и поспешности.
Вот это прямо за живое цепляет...
Всё это время Post Office пользовалась софтом, который из-за внутренней ошибки ложно сигнализировал о кражах и растратах, совершённых сотрудниками. Суммы "выявленных нарушений" порой превышали сотню тысяч фунтов стерлингов.
За это время было вынесено 39 обвинительных судебных приговоров. Некоторые сотрудники занимали деньги и закладывали свои дома, чтобы избежать этого. Один сотрудник даже совершил самоубийство.
"А это идея," - подумал эффективный менеджер...
И ведь действительно - в десятке известных компаний система (специально?) настроена так, чтобы генерировались недостачи, которые потом взимаются с сотрудников. Причем есть те недостачи на самом деле или нет... кто знает?.. А ведь компания в любом случае в профите и делает деньги буквально из воздуха.
Эффективные менеджеры пошли дальше.
Просто напрямую штрафуют за всё, даже за то, в чём сотрудник не виноват. Как в тех же дикоягодных пунктах.
Сотрудники пытаются бастовать и собираться в профсоюз, но максимум получают локальные успеха, а в долгосрочной перспективе работодатели так и будут прожимать и продавливать работников.
Когда-то давно, при закрытии смены начали вылезать недостачи. 1-100 рублей ежедневно. Начальство сказало тщательнее следить за выдаваемой сдачей. А оказалось внедрили систему, округляющей копейки при расчёте. При пробитии чека копейки снимались, при закрытии смены возвращались. Больше чеков - больше недостача. Когда вручную с калькулятором указал, деньги вернули и начальник своими ручками в 1С лезть перестал.
Дикость, конечно.
Разве при это не должны были в некоторые дни вылезать излишки?
Я в одной фирме работал, там в филиале с 1С-ником поругались, не знаю всех подробностей, но он, видимо обиделся и внедрил в код закладку, которая случайным образом и не сильно меняла суммы в документах. Когда это вскрылось бухгалтерия едва не повесилась, пришлось перепроверять массу документов, благо хотя бы они были в бумаге.
Ну, что, техногенка, котаны?)
Вы рассказали, как остановить критические риски. Для этого надо потратить деньги на службу безопасности (вы два раза отметили это в выводах), надо отказаться от удешевления, надо потратить деньги на новое производство, надо проверять и тестировать.
Но всё это уменьшает прибыль!!! То есть противоречит желанию фабриканта!!!
Можно вспомнить про USS Monitor и аналогичный случай с таким же кораблем флота Российской империи — низкий борт захлестывает и корабли тонут.
В ту же тему, наткнулся недавно на вот такой тред в Твиттере, с описанием и расследованием одной трагедии: https://twitter.com/ishearealone/status/1647330658476503040
Компании могут следовать за практикой американской военной авиации.Чеклисты — это практика всей авиации. Каждый чеклист содержит условие, при котором его надо применить, и список действий. Причём, чеклисты по особо критическим ситуациям пилот должен помнить и выполнять наизусть.
Вот, например, чеклист B737 в ситуации «Runaway Stabilizer»:
Recall — та часть, которая выполняется по памяти, reference — по бумажке.
Спасибо за дополнение.
Согласен.
И прямо тут же можно добавить, что слепое следование чеклисту не позволило эфиопскому экипажу 737MAX спастись в ситуации убегающего стабилизатора. MCAS начал уводить стабилизатор на пикирование, экипаж распознал ситуацию и выполнил соответствующий чеклист, который был написан после предыдущей катастрофы 737MAX. Жаль только, что в момент отключения моторов горизонтального стабилизатора, он был очень сильно переложен на пикирование. Настолько сильно, что второй пилот не смог вручную переложить стабилизатор на кабрирование. Если бы парни были более хладнокровными и думающими, они бы сначала переложили стабилизатор на кабрирование с помощью кнопки, а затем отключили STAB TRIM cutout switches. Или, когда поняли, что вручную переложить не удаётся, включили привод стабилизатора, переложили его кнопкой, далее отключили бы привод опять. Но ситуация развивалась быстро, они просто боролись со штурвалом и набирающим скорость самолётом.
Стоит добавить, что составители чеклиста могли бы более лучше написать, что перед отключением привода стабилизатора, нужно перемотать его в нейтральное положение. Это было написано, но в виде примечания (если не путаю).
Инструкция по сборке парашюта, издание третье, исправленное (с)
Крайне сложно написать рабочую и краткую инструкцию, которая бы спасала в критической ситуации. У военных лётчиков есть последним пунктом "катапультируйтесь". У гражданских такого нет.
А есть фото чеклистов, развешенных по кабине военных самолётов? Или это предположение? Или чеклисты в планшетах и их надо доставать?
Плохо помню этот фрагмент из книги "Чек-лист". По-моему, там инструкции даже вшиты в обмундирование.
На гражданке для этого планшеты или карточки есть. Хотя большие грузовые военные тоже планшетного рода, если гуглить фотографии.
В том-то и дело, что гуглятся только чек-листы в руках пилотов - нигде развешанных чек-листов не вижу, да и логически их быть не может в кокпите на стенах, там и так места нет лишнего.
По идее, это штатная история, у каждого пилота свой чек-лист в руках, один произносит, второй подтверждает, потому это должно быть в мобильном виде.
Нашёл тут картинку какую-то, справа внизу что-то с красным цветом выделено, полагаю, может быть чек-лист размещения чек-листов)
Вот о чём говорю, у каждого свой чек-лист
Эфиопский экипаж начал с того, что не выполнил чеклист Airspeed Unreliable после включения табло IAS DISAGREE. Выполни они этот чеклист, закрылки остались бы выпущенными и MCAS бы не активировался. Полностью вопреки чеклисту они включили автопилот, убрали закрылки и оставили полную тягу двигателей.
https://dzen.ru/media/denokan/katastrofy-737max-lovushka-ot-boinga-62e1e6691f7e273a88e4ff81#katastrofa_reiisa_ethiopian_airlines_302
Это да. Это был первый барьер перед попадание в ситуацию, когда требуется выполнять чеклист про убегающий стабилизатор. Про это Денис пишет в начале поста. Т.е. они могли не попадать во вторую часть, особенно с учётом того, что они уже знали про предыдущую катастрофу на их типе. Ну допустим они прошли через этот барьер. Дальше был чеклист про убегающий стабилизатор. Они его выполнили, отключили привод стабилизатора. Они его выполнили не задумываясь о том, что нужно переложить стабилизатор в нейтральное положение. Потому что Боинг написал об этом в замечании, а должен был написать в предупреждении перед пунктом про отключение. Это был второй барьер.
Но! Я имел в виду, что даже когда они уже оказались в ситуации "скорость стремительно растёт, штурвал на себя до пупа, стабилизатор руками не перекладывается", был выход, если бы они понимали что делают.
Интересно, а ведь взрыв газа в 89 под Уфой тоже вполне вписывается в работу эхфективных менеджеров
Вроде тема интересная, но написано как-то неряшливо. Хорошо бы для каждого кейса точно указывать, где это происходило и когда, а выводы делать уже после этого
23 января 1989 года на заводе в Пасадене произошла серия взрывов и пожаровНа каком заводе?
Линкор HMS Majestic был самым крупным броненосцем Англии. Тонны стали и закалённой брони, батарея из 4 крупнокалиберных орудий. Краса и гордость нации.Когда все это происходило? Из всего текста, относящегося к этому случаю, понять это невозможно. При этом далее в тексте есть фраза
Через пару лет после спуска на воду на нём оказался адмирал Чарльз Бересфорд
Испытать в бою корабль довелось только 17 лет спустя
И еще
50 лет назад жилую многоэтажку Greenfell Tower построили с полным соблюдением отраслевых норм безопасностиГде построили?
Да, согласен, можно было бы добавить кучу важных и нужных деталей.
Кучу не нужно, только необходимый минимум — когда точно и где точно, это одна фраза. Все оно гуглится, но без этого читать крайне неудобно
Добавил года, локации, ссылки страны
Спасибо за замечание)
Аральское море - тоже ошибка больших начальников.
Хах, по иллюстрации вспомнил, что тоже писал на подобную тему. Частично тоже был виноват менеджмент, как авиакомпаний, так и слабая инфраструктура аэропорта с принявшими на свои плечи локальный кризис диспетчерами, хотя это конечно не основной косяк.
Исследование показывает, что всё наоборот: как только спортсмены лишились средств безопасности, спорт стал безопаснее. Специальная комиссия международной ассоциации любительского бокса проанализировала свыше 11 тысяч боёв и выяснила
Справедливости ради, в спорте не все так однозначно. Если какой-то из аспектов безопасности ее снижает - в дело вступает регламент. Например, в Ф-1 все стало гораздо безопаснее с годами. Сравните аварию Сенны (касательный удар, остался в гонке навечно), аварию Шумахера в 1999 (прямой удар в покрышки, перелом ноги), Кубицы в 2007 (полет на неуправляемой машине на скорости около 300 км/ч, пришел в сознание в больнице и покинул ее на следующий день) и аварию Грожана в 2020-м (вышел на своих двоих из располовиненного взорвавшегося болида с легкими травмами и ожогами). Хотя при этом скорости стали выше, а болиды - крупнее, что напрямую означает большую энергию и смертоносность столкновений.
В ралли ту же легендарную "группу В" просто запретили, когда поняли, чем это чревато. Мда, вот было время...
В боевых искусствах тоже. Шлемы, говорите? Сейчас рефери подобное месиво остановили бы в первые две секунды.
В любительском боксе безопаснее)
Тут разные истории. Есть требования к "шлему" и условиям, в которых ведётся бой.
Например, раньше шлем был шипами в разные стороны, в том числе - внутрь. И бой проводился в клетке с 2 крокодилами.
А теперь там 2 котёнка, ограничения по скорости, массе, сочетанию элементов, которые по совокупности и предотвращают это месиво. И бой в самом деле безопаснее как для боксёров, так и для гонщиков Ф1.
Боксёрам и участникам стало безопаснее. Хотя шлемов местами стало меньше, и люди чаще готовы идти на риск, потому что чувствуют себя в безопасности.
Уважаемый автор, когда вы пишите про некую предметную область то старайтесь применять устоявшиеся в ней термины например: у судна/корабля не высокая "посадка", а высокая осадка, у корабля не перегородки а переборки, ну и проектируют корабли все же не архитекторы (которые работают либо в строительстве, либо в ИТ), а конструкторы.
Капитан Карпатии показал самый настоящий правильный CRM. Вероятно он уже что-то знал про FORDEC:
F - Facts (Факты)
O - Options (Опции, Варианты)
R - Risks (Риски)
D - Decision (Решение)
E - Execution (Выполнение)
C - Check (Проверка, Контроль)
Компания была оштрафована. Руководство наказания не понесло.
Суть проблемы: катастрофа произошла, причины найдены, ответственных нет, компания отделывается денежным штрафом. Если бы владелец вместе со всем менеджментом верхнего звена сели бы на хорошие сроки с конфискацией всего имущества в пользу пострадавших, то к безопасности отношение у других владельцев и менеджмента было бы однозначно менее раздолбайским.
Сравнение требований к безопасности в США/Европе и странах третьего мира это отчётливо и демонстрирует.
Позволю себе самоповтор.
Если те же цивильные и аккуратные немцы оказываются в поле, где законы и госрегулирование провисают, они тоже начинают творить дичь. Вне зависимости от культурности, вежливости и менталитета.
Есть общемировая статистика. Если будет возможность безнаказанно совершить мошенничество или кражу, когда имеется мотивация/потребность и социальная поддержка ("все воруют, ты воруй"), всего 5% людей устоят и не пойдут на преступление. Это международная статистика риск-менеджмента. От национальности, культуры и прочего не зависит.
Социальное порицание снижает вероятность воровства с 95% до 25%, влияет на вероятность сильнее всего. Госрегулирование тоже сильно понижает вероятность остаться безнаказанным.
И именно потому в той же Германии воруют и мошенничают в разы меньше. И именно потому те же американцы и англичане в Индии творили форменную дичь.
Сейчас вам возразят: вы что, хотите, чтобы было как при Сталине?
И тут можно вспомнить байку про неудачный снос строений того времени. Когда первого директора стройки расстреляли, а построенное его последователем здание не смогли при сносе взорвать с первого раза.
Получается, например, надо наказывать программистов за ошибки в коде. Не?
Смотря о каком коде идет речь. Есть код, за который человек должен отвечать, только тогда и необходимо дать ему возможность писать этот код без аврала, со всеми тестами и спокойной отладкой.
Я против расстрелов в принципе, но и против полной безнаказанности ответственных лиц. Когда происходит какая-то трагедия с массой жертв, а виновные отделываются небольшими штрафами (в лучшем случае) а чаще и вовсе спихивают свою вину на рядовых исполнителей, то следующей катастрофы долго ждать не придется.
Как там, не дословно - у каждой техногенной катастрофы есть имя(имена) и фамилия(фамилии) тех кто в ней виновен. Кто-то расходы "оптимизировал", кто-то закрывал глаза на эту "оптимизацию" за взятку или просто по разгильдяйству, кто-то видел проблему и молчал о ней, каждому по заслугам надо воздавать, и тогда таких оптимизаторов будет сильно меньше. Проблема тут в безнаказанности.
Например, боинг 757 мах. Индусов наказали? А их менеджеров?
Я думаю что индусам вряд-ли кто-то доводил - насколько ответственный софт они писали. Такие вещи всегда надо на берегу обговаривать: что за софт, чем грозят ошибки в нем, что будет каждому исполнителю в случае если эти ошибки себя проявят. Иначе - ну да, программка которая управляет какой-то железячкой в недрах самолета, так там этих железячек полно, не все они сильно влияют на безопасность полета, рядовой исполнитель всей важности может и не понимать, а если ему оптимизаторы выставят дедлайн "ужевчера", то он и при всей добросовестности может наделать ошибок, просто из-за нехватки времени.
Есть значительное поле возможностей для наказания в промежутке между "наказания не понёс" и до "расстрел".
Генеральный директор фабрики в Тулузе остался жив, но отсидел. Несколько лет за то, что были нарушены условия хранения хим вещества. Единственный промах с его стороны, который повлёк к катастрофе: его конкретный барьер не сработал.
И Тулуза, о чудо, благодаря тому, что многие другие барьеры работали, остался замечательным городом, а не заброшенной точкой на карте.
Действительно, игнорирование критических рисков может привести к тому, что проект на 3 дня может растянуться на 15 месяцев...
С Титаником ситуация вышла вообще дурацкая. Ну допустим, никто не верил, что корабль и правда может утонуть. Но капитан не боялся, что его уволят за несмертельное повреждение лайнера?... Ну или оштрафуют, или премии лишат.
Мне кажется, в данном случае хорошая неубиваемость судна не совсем объясняет пофигизм - видимо, минорные аварии тоже были редкостью, или как минимум воспринимались так.
Сложно судить уже.
Но дозорных или не было, или их было мало, или они были недостаточно вовлечены.
Ну там был ещё и сильный культурно-религиозный фон. Люди тогда жили на Пике Могущества Человека — человек полностью и окончательно победил природу, которая столетиями его убивала. На это сверху накладывалась протестантская убеждённость в избранности "счастливчиков". Т.е. если мы смогли достичь такого могущества (вы только посмотрите на этот Титаник!) — то Бог нас любит и не допустит чтобы с нами что-то случилось! Мы же победители!
Потому и Титаник так глубоко запал в Западной культуре — это был буквальный культурный и религиозный шок. Отрезвляющая оплеуха от природы зазнавшейся в своём самолюбовании цивилизации.
Вы понимаете какая хрень, в тех широтах в это время года айсбергов обычно не бывает.
Вообще по "Титанику" масса материалов. В том числе и откуда взялся айсберг. Если вкратце, не за долго до этого был "суперприлив". Минимальное расстояние до Луны сложилось с "малым парадом планет" . Что создало гигантскую приливную волну, которая сняла один из айсбергов с отмели, где он спокойно таял.
Так что капитан имел все основания думать что сообщение о айсберге на маршруте - плод галлюцинаций экипажа его наблюдавшего.
Вообще, аварии судов были в порядке вещей, некоторые суда умудрялись неоднократно сталкиваться даже с другими судами, как та же "Ла Бургонь", например
См. автоподставы
Небось, на страховке зарабатывали
Там на страховке владельцы Титаника нормально заработали.
Это ж одна из легенд по подмене Титаника на другой корабль, более старый (Олимпик, вроде, не помню).
Внезапно выдернули оба корабля, поставили на квартал в один док. И говорят, что просто все шильдики поменяли местами, старый корабль утопили, а новый плавал долго и счастливо.
Звучит как бред. "Просто поставить" в доки два огромных по тем временам корабля, поменять на них все шильдики, да еще и так, что-бы об этом весь город не говорил, рабочих в порту полно и всех не заткнешь. И страховые не такие дурные что-бы пройти спокойно мимо подобных слухов, если бы они были, а они бы были в таком случае.
"Это ж одна из легенд".
Я не говорил, что это факт или рабочая гипотеза)
Просто бывают легенды правдоподобные, а эта как-то не выдерживает даже простого анализа. Титаник это ведь не автомобиль какой-либо, который можно загнать в гараж и перебить номера руками пары автомошенников, в такой операции придется даже в наши времена задействовать слишком много людей, сохранить аферу в тайне при таком количестве задействованных людей просто невозможно.
К стати, именно после "Титаника" появилось правило, что спасательных средств должно быть не меньше чем людей на борту. Лодок изначально по проекту было почти в 2 раза больше, но конструктора заставили убрать часть. Не помню, то ли они красивый вид первому классу закрывали, то ли снижали количество посадочных мест.
С "Титаником"... Там и спасение было организовано через задницу. Офицеры экипажа получили приказ заполнять лодки женщинами и детьми в первую очередь. И только после ПОЛНОГО спасения их, спасать мужчин. Поскольку корабль тонул быстро, то лодки тоже приходилось грузить и спускать быстро, из-за чего они отходили не полностью груженными. Когда женщины кончились, а лодки почти кончились, отплывшим лодкам стали кричать, чтобы они вернулись и догрузились. Но никто не рискнул приблизится к тонущему судну. А мужиков от лодок во время погрузки женщин отгоняли оружием.
А экипаж погиб почти весь, боролись до конца. Там вообще прямая корреляция - чем выше класс, те больше спаслось.
Любопытный факт: Титаник был первым пассажирским судном где в каютах был умывальник с водопроводом и канализацией. Невиданная роскошь - из крана текла холодная вода! И всё это только в первом классе!
"каждый мнит себя стратегом видя бой со стороны"
Не все риски очевидны до того как катастрофа произошла. Капитан Карпатии также мог попасть сюда сложись обстоятельства чуть по другому. Многие громкие катастрофы на море привели к пересмотру и ужесточению норм безопасности и тем не менее катастрофы происходят до сих пор. После всем известного перекрытия Суэцкого канала довелось проходить его в 21м году. Одно из впереди идущих судов каравана село на мель. Воображение рисовало, что мы застряли здесь на месяцы, но буксиры быстро сдёрнули "потерпевшего" и через час караван продолжил движение. Я так понял, что такие случаи там не так уж и редки. Я не за то чтобы пренебрегать мерами безопасности, но иногда можно столкнуться с другой крайностью - запретить чтобы как бы чего не вышло и чтобы снять наперёд с себя любую ответственность.
Судостроительная терминология хромает. Я так понимаю это машинный перевод.
Мы все сильны задним умом, согласен. Очень легко делать анализ произошедших событий.
Но. Меня больше пугает, что критическими рисками вообще не занимаются, чем то, что какие-то упускаются.
Меня больше пугает, что люди и компании игнорируют даже такие вещи, как взрывы и аварии, и не реагируют, чем то, что люди сознательно идут на риск.
Меня больше пугает, что уже изначально или при изменениях в архитектуру решений вносятся серьёзные риски, которые никто не пытается предотвратить впоследствии. И так далее.
Нет, не перевод. Я не знаком с судостроительной терминологией. И если где-то вылезла устойчивость вместо остойчивости, прошу простить, виноват.
Я не знаком с судостроительной терминологией. И если где-то вылезла устойчивость вместо остойчивости, прошу простить, виноват.
Больше режет глаз когда суда и пароходы кораблями называют. Это профдеформация которую вдолбили в меня с 1го курса ))
а вообще я с вами согласен -"Всему виною деньги, деньги. Все зло от них, мне б век их не видать" (ц).
просто, как вы и описывали, "эффективные менеджеры" получают конкурентное преимущество над теми кто пытается работать правильно при попустительстве, а иногда и к большой радости надзорных органов. И тут начинают выбирать или работать правильно, или следовать сложившимся правилам и остаться на рынке в надежде что пронесёт.
Больше режет глаз когда суда и пароходы кораблями называют. Это профдеформация которую вдолбили в меня с 1го курса ))Это не более чем профессиональный снобизм — типа использования слова «крыло» (которое обычно у самолёта одно) у лётчиков и т.п.
Корабль и судно — абсолютные синонимы в любых ситуациях и никаких «строгих правил» там нет. Хотя как «профессиональный код» — пожалуйста, но не надо его навязывать его непрофессионалам.
просто, как вы и описывали, «эффективные менеджеры» получают конкурентное преимущество ...Ну это в любой иерархии так — продвигаются те, кто умеет продвигаться, а не дело делать. Потому любые «глубокие» иерархии (где начальники надёжно прикрыты множеством слоёв от дела ) обречены на гниение и распад. В этом суть тезисов анархистов всяких сортов. Мол давайте не допускать крупного госаппарата — а там нормальные люди сами меж собой разберутся.
Вообще, коррупция изначально - способ получения нерыночного преимущества.
Разве что это чаще всего преимущество тратится на желание лучше пожить, а не на пользу бизнеса
Я бы не сказал, что не занимаются. Очень даже занимаются. Просто этого явно не видно. Вы не поверите, но главные двигатели безопасности - страховые компании. Им абсолютно не улыбается платить СВОИ деньги всяким идиотам.
По сему крупные страховщики постоянно создают всякие рабочие группы, которые изучают неприятности, чешут репы и выкатываю на-гора новые стандарты безопасности. Добровольно-принудительные. Ни разу не мягче прежних.
16 водонепроницаемых отсеков, суперпрочные перекрытияВодонепроницаемые переборки не доходящие до главной палубы и заканчивающиеся немногим выше ватерлинии, суперпрочные перекрытия, прорезанные широкими лестницами. В результате при небольшом крене, дифференте или увеличении осадки корабля вода переливалась из отсека в отсек.
Концовка получилась печальная, хотя хотели наоборот:
куча народу косячит, убивает людей сотнями, наказания удалось избежать
директор завода, который не нарушал тех.процесс был посажен за нарушение правил хранения, которые не нарушал
Прелесть же
Генеральный директор ответственный во 2 случае: его сотрудники допустили нарушение условий хранения материалов.
Подпись ли, инструкция ли, недоглядел.
Не было бы селитры, не было бы теракта
Принципиальное отличие в том, что Тулуза осталась жива ровно потому, что генеральный директор сел: наглядное доказательство того, что система ответственности в итоге уменьшает риски и предотвращает катастрофы.
Но вроде из текста, взрыв в Тулузе мог быть гораздо более разрушительным, если бы не ответственное отношение директора (который сел) к тех.процессам и инструкциям
Да. Но даже за то, что допустил неправильное хранение селитры - вот такое наказание по законам Франции.
То есть, ошибок меньше, а наказание сильно больше.
Это обеспечивает, что другой генеральный директор будет ответственнее относиться к хранению.
И потому Бхопал во Франции с сотнями тысяч пострадавших невозможен.
В июне 2021г. взорвался единственный пороховой завод в США, производящий пороха и ВВ для минометных и артиллерийских снарядов, патронов, ракет (в т.ч. Томагавк) и пр. боеприпасов (для более 300 типов боеприпасов). Фабрика до сих пор так и не возобновила работу. Одной из причин взрыва заявлена острая нехватка квалифицированной рабочей силы для обеспечения работы завода (понятное дело, нарушались и правила ТБ).
Но а как же "риск нельзя элиминировать, можно лишь сжать"? То есть уменьшая операционный и критический риск, повышаем риск системный, и привет, чёрные лебеди? Например, с пресловутыми дамбами: дамбы снижают риск "обычных" наводнений и повышают риск катастрофических, когда если уж случилось, то общие потери выше, чем сумма потерь при обычных. В том числе и потому, что стало больше людей селиться в затопляемой местности, и так далее.
Как-то странно считаете. Если у нас дамба ломается раз в сто лет, то за эти сто лет ущерб от обычных наводнений суммарно (в т.ч. и от недоразвития территории) будет во много раз больше, чем от поломки дамбы.
"Чёрных лебедей" вполне себе можно отгонять — если это "человеческий фактор" (або дураки или террористы). Т.е. довольно сильно снижать частоту события и повышать суммарную выгоду.
Магия? Январь 1795 года выдался очень морозным. Море покрылось льдом и буквально заморозило стоящий рядом с Амстердамом флот. Ситуация для тех времён достаточно регулярная. Вот только в этот раз ловкие французы выслали на захват флота кавалерийский полк в сопровождении пехоты. И буквально с первыми лучами солнца голландские моряки с удивлением обнаруживают, что по палубам их кораблей разгуливают незнакомые люди, размахивающие оружием и французскими флагами.
Если верить French Cavalry Defeats Dutch Fleet?, это возникший позже миф. К этому времени Амстердам был взят, там поставлено новое правительство, которое приказало всем флотам не сопротивляться французам. Несколько гусаров по льду действительно пришли, но корабли не захватывали, а просто получили подтверждение командующего флотом, что он собирается выполнять этот приказ. Французский командир действительно потом говорил про захват, но и в его версии неожиданности не было:
When the ships saw us, they prepared their defences.
Когда на кораблях нас увидели, они приготовились к обороне.
Как «эффективный менеджмент» создаёт катастрофы: изучаем причины техногенных аварий. Часть 2